输血科调查情况：
调查者签名： 给医院及供血方的反馈信息：
年月日时源自调查者签名：年月
日
时
说明：患者出现输血不良反应时，临床及时处理并通知输血科参与调查，及时填写本表，本表一 式两份，一份保存于输血科输血不良反应档案10年，一份反馈至临床科室保存。
囗红细胞悬液 囗洗涤红细胞 囗浓缩红细胞 囗冰冻红细胞
囗新鲜冰冻血浆 囗冰冻血浆 囗冷沉淀
开始输注日期/时间：
输血血袋号： ABO血型： RhD血型： 输血不良反应的类型： 囗1、发热反应（最高体温 ℃）； 囗2、过敏反应：荨麻疹、血管神经性水肿，全身皮 疹、喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克； 囗3、溶血反应：急性溶血反应、迟发性溶血反应； 囗4、细菌污染； 囗5、输血后紫癜； 囗6、大量输血的反应：①充血性心力衰竭或肺水肿②输血后出血③高钾血症④枸橼酸盐中毒⑤肺 微血管栓塞⑥体温过低⑦低钾血症⑧碱中毒 囗7、输血相关性急性肺损伤； 囗8、输血引起免疫抑制反应 囗9、输血引起移植物抗宿主病； 囗10、铁沉着； 囗11、同种免疫抗体形成； 囗12、血小板输注无效； 囗13、其他：各种经血液传播的传染病； 输血不良反应的临床症状与临床处理：
南昌市第五医院输血不良反应调查处理及反馈记录表
日期： 姓名 性别 不良反应发生具 体日期/时间： 发生时间 输注血液品种： 囗输血时间 囗机采血小板 囗手工血小板 囗冰冻机采血小板 囗冰冻手工血小板 计划输血量： 囗输血后 年 月 日 科别 年龄 床号 妊娠史 临床诊断 （小时/天） 转归 缓解囗 治愈囗 死亡囗 囗少白细胞红细胞 囗机采浓缩白细胞 囗全血 病案号 有无输血史