工作负责人签名：__________值长或值班负责人签名：________________ 10．工作终结：
工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于_____年____月___日___时____分结束。
1012 隔离开关装设一组（1 号）三相短路接地线
工作负责人签名：___________________ 工作许可人签名：___________________
装设时间： 10 点 20 分
写明装设接地线编号，时间 临时遮拦，标示牌，常设安全措施已恢复，接地线共 壹组（1 号）
组，已拆除 壹组（1 号）
以下空白 已设遮栏、已挂标示牌(注明地点)
已在 1013 隔离开关，1012 隔离开关，1014 隔离开关
因另有工作保留
零
组。（保留原因和地线位置、编号填写在备注栏内）
变动时间：______年___月 日_____时______分。 工作票签发人签名：__________________
9．工作票延期，有效期延长到：__________年____月____日______时____分
已装接地线(注明接地线编号和装设地点) 已在 110kV 河四线 101 断路器与之间装设一组
不填写工作负责人
有附页，在附页栏处填写张数，如无附页填 写“无”，附页包括工作票附页、继电保护 安全措施票、动火票、“三措”等。
编号为 9 位数，第 1、 2 位主单位，3、4 位 为月份，后 5 位为编 号
国电红枫水力发电厂_窄巷口电站_电气第一种工作票 №：_040800012
右侧盖“作废”，“已终结” 章，两个章要对齐。
以下空白
12．备注：
保留原因和地线位置、编号填写在 备注栏内。
左侧盖章
_______年______月______日_______时______分 工作许可人签名：___________工作负责人签名：_____________________
8．工作负责人变动：
原工作负责人____________离去，变更______________为工作负责人。
工作部门：
班组：
附页 贰
2．工作班人员： 3．工作内容：
工作内容一栏必须将工作的具体内容，且只能填写一项工作内容
共
（在一项主工作内容之后可用括号填写分项工作内容）；应写明
机组号、设备名称及编号和检修工作项目。公用设备不填写机组
张
人 已终结
右侧盖章
值班负责人签名：______________
6．危险因素控制措施：
危险点应填写危险因 素，如：触电，高空坠 落，机械伤害等
对可能发生触电，高空 坠落，机械伤害等事故 的控制措施。
工作票签发人签名：_____________ 收到工作票时间：_____年__月__日__时__分
工作许可人签名： 值班负责人签名：____________________
1．工作负责人(监护人)：
左侧盖章
拉开 1013 隔离开关，1012 隔离开关，1014 隔离开关关 已拉开 1013，1012 隔离开关，1014 隔离开关
以下空白
应装接地线(注明地点) 在 110kV 河四线 101 断路器与 1012 之间装设一组 三相短路接地线 以下空白 应设遮栏、应挂标示牌 在 1013 隔离开关，1012 隔离开关，1014 隔离开关 电操箱上悬挂“禁止合闸，有人工作”标示牌各一块
5．安全措施：
××保护盘。
下列由工作票签发人填写
下列由工作许可人(值班员)填写
应拉断路器(开关)和隔离开关(刀闸)，包括填写前已拉 已拉断路器(开关)和隔离开关(刀闸)(注明编号) 断路器(开关)和隔离开关(刀闸)(注明编号)
断开 110kV 河四线 101 断路器，
已断开 110kV 河四线 101 断路器，隔离开关
11．工作组成员安全交底签名：
值班负责人签名：____________ 工作负责人向工作班成员进行安 全交底无误后，由工作班成员自己 签名，工作负责人不用填写。
电操箱上悬挂“禁止合闸，有人工作”标示牌各一块
组，
以下空白 工作地点保留带电部分和补充安全措施 1、1012 隔离开关与 1031 隔离开关侧有电； 无补充
值长签名：__________________
由工作负责人填写
工作地点：
号，但必须填写相应的有关设备名称及编号。公用系统不得与单 一系统和设备共用一张工作票。
文明生产验收合格
危险点
危险因素控制措施
措施落实人
4．计划工作时间：自_____年___月___日_____时______分至____年____月_____日____时_____分 地点填写清楚、具体，如中控室×