人工合成抗菌药重点：喹诺酮类抗菌作用机制、临床应用、TMP与SMZ的协同抗菌机制及临床应用。

一、喹诺酮类药物第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸。

仅用于泌尿道和肠道感染第三代：氟喹诺酮类主流药第四代：新氟喹诺酮类—“呼吸道喹诺酮类药物”【药理作用】1.抗菌谱广，杀菌作用强，对G+、G-、铜绿假单胞菌、结核、支原体、衣原体、厌氧菌、军团菌等各种菌均有作用。

2.药动学特性好：吸收迅速完全，分布广，浓度高，可杀菌，t1/2长。

3.细菌对本类药物与其他抗菌药物之间无交叉耐药性。

4.临床应用广：呼吸道、尿路、骨关节及皮肤软组织。

5.不良反应少、轻微：恶心、光敏性皮炎和骨关节病。

【抗菌作用机制】1.抑制DNA回旋酶:这是该类药物抗革兰阴性菌的主要机制。

通过形成DNA回旋酶-DNA-喹诺酮三元复合物，抑制回旋酶切口和封口功能，从而阻止DNA复制。

此类药物对人体内的拓扑异构酶II影响较小。

2.抑制拓扑异构酶IV(解链酶) :这是该类药物抗革兰阳性菌的主要机制。

喹诺酮通过抑制其解旋活性，干扰DNA复制。

3.其他：诱导DNA错误复制及抗生素后效应等。

【耐药机制】交叉耐药，故两种喹诺酮药不能交替使用。

与其他类别药无交叉耐药。

1.酶与药物亲和力下降；2.细菌细胞膜孔蛋白通道改变或缺失，使细菌对药物的通透性降低，进入菌体的药物减少；3.药物外排增加。

【临床应用】1.泌尿生殖道感染：首选环丙沙星、氧氟沙星、β-内酰胺；铜绿假单胞菌：环丙沙星2.呼吸道：耐青霉素肺炎链球菌：左氧氟沙星、莫西沙星与万古霉素联用；代替大环内酯类治疗支原体、衣原体肺炎、军团病。

3.肠道与伤寒：志贺菌痢疾、胃肠炎、伤寒、副伤寒4.旅行性腹泻【不良反应】胃肠反应、中枢神经系统毒性：CNS兴奋表现、皮肤反应及光敏反应、幼年动物软骨组织损害、肝、肾功能损害、跟腱炎、心脏毒性常用药物：诺氟沙星(norfloxacin)：用于泌尿系和肠道感染。

环丙沙星(ciprofloxacin)：应用广，是体外抗菌活性最强的药物，用于革兰阴性菌、耐药菌株感染。

氧氟沙星(ofloxacin)和左氧氟沙星（左旋体）：用于全身感染左氧氟沙星活性更强，不良反应更小。

二、磺胺类药物（对氨基苯磺酰胺衍生物）广谱抑菌药。

曾广泛应用于临床，不良反应使应用受限。

1.用于全身感染的磺胺类（易吸收）：磺胺嘧啶(SD)、磺胺甲恶唑(SMZ)。

2.用于肠道感染的磺胺类（难吸收）：柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SASP) 治疗非特异性结肠。

3.外用磺胺药：磺胺嘧啶银(SD-Ag)用于烧伤、创伤伴铜绿感染。

磺胺醋酰(SA-Na) 用于眼部感染。

【抗菌作用机制】磺胺类药物结构与对氨基苯甲酸（PABA）相似，与PABA竞争菌体二氢叶（？）酸合成酶，阻碍二氢叶酸合成，影响核酸合成而抑制细菌的生长繁殖。

【抗菌谱】广谱、抑菌对G+、G-及衣原体、原虫，放线菌、铜绿假单胞菌有效，对立克次体、支原体、螺旋体、病毒无效。

【临床应用】1.流行性脑脊髓膜炎（流脑）：首选SD2.泌尿道、消化道、呼吸道感染：SMZ+TMP3.溃疡性结肠炎：SASP4.烧伤或大面积创伤后的创面感染：SD-Ag5.眼部感染：磺胺醋酰【不良反应】1.肾损害：易在尿中沉积（尤其是中性或酸性环境下）引起结晶尿、尿痛、血尿、无尿导致肾脏损害。

防治措施：①服等量NaHCO3，以碱化尿；②多饮水，加速排泄2.过敏反应：交叉过敏。

3.血液系统反应：白细胞、血小板减少、再生障碍性贫血。

4.其它：CNS反应、肝损害。

甲氧嘧啶（trimethoprim, TMP）磺胺增效剂作用机制：抑制二氢叶酸还原酶，阻碍四氢叶酸合成，阻止细菌核酸合成而抑制细菌生长繁殖。

易耐药，不单用TMP不良反应：TMP毒性低，但长期用可致四氢叶酸缺乏,可同服叶酸对抗。

磺胺类药物与甲氧嘧啶合用：协同作用，双重阻断细菌叶酸的合成代谢。

①增强抗菌作用；②扩大抗菌谱；③延缓耐药性。

TMP不良反应：TMP毒性低，但长期用可致四氢叶酸缺乏,可同服叶酸对抗。

三、其他合成类抗菌药呋喃妥因(呋喃坦叮，nitrofurantoin）：治疗泌尿道感染，酸性环境中作用增强呋喃唑酮(痢特灵，furazolidone）：口服不吸收，治疗肠炎和痢疾甲硝唑：对厌氧菌，阿米巴、阴道滴虫、都有效。

SD —流脑首选SD +TMP（10：1）—双嘧啶片SMZ—泌尿道、消化道和呼吸道感染。

与甲氧苄啶合用SMZ+TMP（5：1）—复方新诺明片TMP与SMZ的协同抗菌机制及临床应用。

？？？β－内酰胺类抗生素重点：青霉素及头孢菌素的抗菌作用、抗菌谱、适应症、不良反应及其防治【抗菌机制】：1.抑制细菌细胞壁粘肽合成酶（青霉素结合蛋白）2.触发细菌自溶酶活性【耐药机制】：.细菌产生β-内酰胺酶1.酶与药物牢固结合，“牵制机制”2.青霉素结合蛋白的改变3.胞壁或外膜通透性改变4.增强药物外排5.缺乏自溶酶一、青霉素类抗生素（一）、窄谱青霉素类青霉素G（penicillin G）有机酸，易被酸、碱、醇、金属离子破坏，不耐热，干燥粉末稳定，可放数年，溶于水后极不稳定，易降解失效，故应临用现配。

常用其钠盐或钾盐。

剂量用国际单位U表示，其他青霉素均以mg为剂量单位。

【体内过程】不宜口服。

通常作肌内注射，吸收迅速且完全。

能广泛分布于全身各部位。

剂型：水溶液、混悬剂和油剂。

【抗菌作用】抗菌作用很强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性：①球菌G+：溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、敏感金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；球菌G-：脑膜炎球菌和淋球菌；②杆菌G+：如白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、产气杆菌、荚膜杆菌、破伤风杆菌、乳酸杆菌；少数G-：百日咳杆菌；③螺旋体：梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体；④放线菌。

【临床应用】1．G+球菌和杆菌：①溶血性链球菌引起的咽炎、蜂窝织炎、扁桃体炎、丹毒、猩红热、心内膜炎等；②肺炎球菌所致的大叶肺炎、支气管肺炎、脓胸等；③草绿色链球菌引起的心内膜炎；④敏感金葡萄球菌引起的疥、痈、败血症；⑤白喉、破伤风、急性坏疽和产气荚膜梭菌所致的菌血症。

2．G-球菌：①淋球菌引起的淋病；②脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。

3．放线菌及螺旋体：放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热等的治疗。

【不良反应】1.变态反应：皮肤过敏及过敏性休克防治措施：①严格掌握适应证；②详细询问过敏史；③给药前做皮试；④现用现配；⑤每次注射后严密观察30分钟；⑥初次使用、间隔3天以上及换批号重新皮试⑦备好抢救药品及器材。

⑧一旦发生过敏性休克，应首先立即皮下或肌内注射肾上腺素0.5～1.0mg，同时采用其他急救措施。

2.赫氏反应（Herxheimer reaction）：梅毒、钩体病时用青霉素治疗可能出现症状加剧现象。

表现：全身不适、寒战、发热、咽痛、心动过速、休克等治疗：氢化可的松静滴或地塞米松静注3.其他：局部刺激（肌肉注射局部可发生周围神经炎），高血钾，高血钠（二）、耐酸青霉素类药物：青霉素V 特点：耐酸，不耐酶，抗菌谱≈PG，较PG弱。

易被青霉素酶水解，故对大多金葡萄球菌无效。

（三）、耐酶青霉素类通过改变侧链空间位置障碍作用使β-内酰胺环不被水解。

苯唑西林，氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等【抗菌特点】耐酸、耐酶，可口服。

对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有一定作用。

（四）、广谱青霉素类药物：氨苄西林、阿莫西林（羟氨苄西林）、匹氨西林共同特点：（1）广谱（2）耐酸但不耐酶，可口服。

（3）对G-杆菌有较强作用（对铜绿假单孢菌无效。

）氨苄西林（ampicilin）【临床应用】：敏感菌所致的伤寒和副伤寒、泌尿道、呼吸道感染等。

【不良反应】：与青霉素G有交叉过敏反应。

阿莫西林(amoxycillin)特点：对肺炎球菌、变形杆菌作用比氨苄强。

更耐酸。

相同剂量下，血药浓度比氨苄高。

【临床应用】：下呼吸道感染、伤寒和幽门弯曲菌感染。

（五）、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类药物：羧苄西林、磺苄西林、替卡西林、阿洛西林、哌拉西林、美洛西林。

特点：不耐酸，不耐酶，仅注射给药。

抗菌谱广，对铜绿假单胞菌有较强的作用，G-菌有效。

羧苄西林特点：广谱，对G-杆菌有较强作用（特别是铜绿假单孢菌），不耐酸不耐酶【临床应用】：铜绿假单孢菌感染、严重G－菌感染（六）、主要作用于G-菌的青霉素类药物：美西林、匹美西林、替莫西林。

特点：主要作用于G-菌（铜绿假单胞菌除外）；对β-内酰胺酶稳定；对G+菌作用差。

二、头孢菌素类抗生素（分为四代）共同特性：（与青霉素类相比）1.作用机制相同；2.对β-内酰胺酶稳定性高，不易产生耐药；3.抗菌谱广，抗菌作用强；4.毒性低，过敏反应少，与青霉素类有部分交叉过敏反应(20%) ；5.t½长，分布广，穿透力强，前列腺、脑脊液、房水的浓度能达到有效浓度；6.临床用途广泛。

【体内过程】1.多数药物要im、iv，少数药物可po（头孢氨苄，头孢克罗等）2.im，分布广泛3.第三代药物在前列腺、脑脊液、房水的浓度能达到有效浓度4.t1/2短:0.5～2 h，但头孢曲松t1/2为8h【不良反应】1.过敏：偶见过敏性休克，5～10％与青霉素有交叉过敏反应；2.肾毒性：依次降低。

头孢噻啶、头孢噻吩、头孢氨苄在大剂量时可能损害近曲小管；3.口服：胃肠道反应；静注：静脉炎；4.三、四代可能有二重感染。

特点及应用：第1代：对G+菌作用强，不耐酶。

用于尿路、皮肤及软组织感染。

第2代：对G+菌作用比第一代稍差，对G-作用增强。

用于G-杆菌感染，败血症等。

第3代：对G-作用强。

新生儿脑膜炎，肠杆菌所致脑膜炎，用于G+或G-菌所致败血症，脑膜炎，骨髓炎、肺炎、尿路感染等。

第4代：治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。

各代头孢菌素类药物比较药物抗菌谱对β-内酰胺酶稳定性肾毒性临床用途第一代头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉啶G+菌部分稳定较大尿路、皮肤及软组织感染第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛G+菌、G-菌厌氧菌稳定低肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染第三代头孢噻肟、头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮G+菌、G-菌厌氧菌、绿脓杆菌较高稳定无尿路感染、严重感染第四代头孢吡肟、头孢匹罗G-杆菌较高稳定无对第三代耐药的细菌感染三、其他β-内酰胺类抗生素碳青霉烯类（属“特殊使用”类别）亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等【抗菌谱】广且强。

G+菌、G-菌、厌氧菌均极有效对β-内酰胺酶稳定性极高【临床应用】G+菌、G-菌、厌氧菌所致的各种严重感染【不良反应】少，超剂量使用CNS毒性：头疼、耳鸣等四、头霉素类（主要有头孢西丁）特点：抗菌谱和抗菌活性类似第二代头孢菌素，对G+菌作用显著低于第1代头孢菌素。

对G-作用较强。

应用：盆腔、妇科、腹腔等厌氧/需氧菌混合感染。