附件四
青海省脊灰疫苗强化免疫预防接种知情同意书
脊髓灰质炎，是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，主要通过粪——口途径在人与人之间传播。

人感染脊灰病毒后, 会引起少数患者肌体肌肉发生弛缓性麻痹，并留下瘫痪后遗症。

接种脊灰疫苗是最有效、最经济的预防措施。

本次疫苗接种是免费的。

【接种的对象】所有0～3岁儿童，即于2007年1月1日至现场接种期间出生的儿童(包括新生儿)，无论以往免疫接种史如何，无论户口为本地还是外地，临时居住还是长期居住，均免费接种两剂次脊髓灰质炎疫苗，两剂次间隔一个月。

【注意事项】
●不宜接种的人群：发烧，患急性传染病，免疫缺陷症（如肛周脓肿），接受免疫
抑制剂治疗者。

●在接种疫苗前请将孩子近期的身体状况和过敏史告知接种医生。

●接种后偶有短暂发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。

一般不需特殊处理，必要时
可对症治疗。

●本知情同意书与说明书有不一致处，以说明书为准。

请各位家长携带本通知单和儿童预防接种证，于年月日领孩子前往居住地疫苗接种点接种。

城区儿童：到居住地所在社区卫生服务中心或地段医院的预防接种门诊接种。

农村儿童：到居住地所在乡（镇）卫生院或村卫生室接种。

请各位家长/监护人仔细阅读，如同意接种，请签名认可。

受种儿童姓名：家长/监护人（签名）：
接种日期：年月日当地疾病预防控制中心联系电话：
表1 2010/2011年度青海省脊髓灰质炎疫苗强化免疫
儿童摸底情况登记表
表2 2010/2011年度青海省脊髓灰质炎疫苗强化免疫儿童接种记录表
地（市）县（区）年月日轮次
填表单位（盖章）：填表人：审核人：
地（市）县（区）年月日轮次
填表单位（盖章）：填表人：审核人：
表5 2010/2011年度青海省脊灰疫苗强化免疫活动接种率快速评估调查表
第轮
居住形式：A常住人口 B外来且居住时间超过3个月 C外来且居住时间少于3个月未接种原因：1.不知道要接种 2.不知道地点 3.没时间 4.拒绝接种 5.距接种点太远填表人：填表日期：年月
表6 2010/2011年度青海省脊灰疫苗强化免疫活动接种快速调查汇总表被调查单位：省地区县（区）轮次
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