□转账声明（转账支付应备）
□申请人存折或银行卡（转账支付应备）
□其他材料（其他特殊情况应备）
社保中心签收人年月日
审核人
年月日
复核人
年月日
说明：1、申请医疗保险门诊待遇需填写此表，一式一份；
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
201
待遇类
10年
西安高新技术产业开发区
职工医保门诊慢性病特殊病待遇申请表
基本情况
参保人姓名
张三
身份证号
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性别
男
联系电话
139********
工作单位
西安****有限公司
申请项目
慢性病（70%）
冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）□慢性肺源性心脏病（慢性病史）
□原发性高血压（限50周岁以上人群）□脑血管病恢复期
申请人签名张三20**年**月**日
提供资料
常规申请资料
根据情况需要核验并提供以下资料
□门诊慢性病特殊病认定申请表（原件）
□门诊慢性病特殊病诊疗明细表（原件）
□门诊费用清单（原件）
□治疗记录单、处方、检查报告单（原件）
□报销票据（原件）
□申请人身份证（原件及2份复印件）
□代办人身份证（委托办理应备）
本人委托李四先生/女士（身份证件号码610***************）前往贵中心申请办理职工基本医疗保险有关门诊待遇的有关事宜，代办人联系电话为138********。
委托人签名张三年月日代办人签名李四20**年**月**日
本人已知晓待遇申请的相关规定及要求，对所提供的信息确认无误，承诺待遇申请事项的真实性并承担虚假承诺的法律责任，授予高新社保中心调查申请有关事项的权利。
□糖尿病合并慢性并发症（3年病史）□肝硬化失代偿期（慢性病史）
□慢性肾小球肾炎和肾病综合症（半年病史）□恶性肿瘤晚期
□精神疾病（2年病史）□系统性红斑狼疮（2年病史）
□帕金森综合症（限65周岁以上人群）□慢性活动性肝炎（1年病史）
□白血病（三家医院确诊过）□再生障碍性贫血
□血友病□多耐性肺结核
□强制性脊柱炎和类风湿性关节炎□其他
高新社表（自）XXX/DY0705西安高新区社会保险基金管理中心2016。04
特殊病种
□慢性肾功能衰竭透析（90%）□异体器官移植术后（90%）
□肿瘤放化疗（70%）□慢性丙型肝炎（70%）
□强制性脊柱炎和类风湿性关节炎（70%）□血友病（70%）
□其他
特殊情况
□异地□延期□其他特殊情况
情况简述：
委托办理
非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：