目录内镜室管理制度 (2)内镜室工作制度 (3)内镜室工作流程 (4)内窥镜室安全管理制度 (5)内镜室管理及质量控制 (6)一、内镜室管理 (6)二、质控措施 (7)内镜室出具诊断报告规定 (10)内镜室诊断报告书写规范 (11)内镜室继续教育制度与计划 (12)（一）参加省内外专科会议及培训班。

(12)（二）院、科专业人员授课。

(12)（三）示范学习培训： (13)内镜室新进人员及进修生管理制度 (13)内镜室科主任职责 (14)内镜室急救预案 (16)内镜室应急预案 (17)内镜室的各种内镜检查的危急值项目 (19)内镜室各检查项目的适应症及禁忌症 (21)内镜室管理制度一、接诊患者要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。

需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。

二、认真履行岗位责任制和各类人民职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。

三、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜的清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监督及保养维护等）；接诊患者时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。

操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。

四、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

五、归档保管好各种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

为了规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗治疗及医院安全，根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜室清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，结合我院实际情况制定《周口市中心医院内镜室工作制度》。

1、负责门诊、住院病人的内窥镜检查，配合临床各科医疗教学机科研工作。

2、凡需做内窥镜检查，需经临床医师填写申请单，办理缴费手续后预约时间，并交待注意事项。

3、检查前详细阅读申请单，了解检查目的，对病人热情接待，耐心解释有关检查后的问题。

4、工作严肃认真，耐心细致，严格执行操作常规，非本室人员不得动用各种仪器设备，本室仪器一律不外借，进修医师只能使用自带仪器操作。

5、检查完毕应详细填写报告单，对不能确认病例，应与临床医师联系，共同会诊，对可疑病例应定期复查。

6、保持室内安静、整洁，不准吸烟及随地吐痰，每操作完毕，各种仪器应洗净、晾干，妥善保管，同时搞好室内卫生。

7、下班前应切断电源，关闭门、窗户及水龙头，做好安全工作。

1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相应时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。

2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。

3、协助做内镜检查的病人摆好体位配合。

4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。

5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机—冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒。

6、收集病理标本并及时送检。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机—电视显示屏—冷光源—吸引器；分享连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。

8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，并水闸。

储镜柜应每周消毒一次。

9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室1小时、门窗安全上锁。

10、相应资料的登记归档。

一、开展内窥镜诊疗工作的科室应当制定和完善内窥镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程，并认真落实。

二、从事内窥镜诊疗和内窥镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内窥镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

三、不同部位内窥镜的诊疗工作应分室进行：上消化道、下消化道内窥镜的诊疗不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内窥镜的清洗消毒工作的设备应当公开。

四、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内窥镜，如胃镜、肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

五、内窥镜及附件用的应当立即清洗、消毒或者灭菌。

使用的消毒剂、消毒器械或者其他的消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

六、消毒灭菌应按照“清洁—酶洗—清洗—干燥—消毒或灭菌”的程序进行，进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护。

七、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内窥镜再次进行消毒。

八、内窥镜及附件的清洗，消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制，必须达到规定消毒时间。

九、内窥镜室内窥镜应当做好内窥镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：急诊病人姓名、使用内窥镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

十、每日检测使用中消毒的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

十一、消毒后的内窥镜应当每季节进行生物学检测，灭菌后内窥镜应当每月进行生物学检测并做好检测记录。

一、内镜室管理（一）内镜室的布局应合理，要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。

（二）内镜室人员要岗前培训。

（三）内镜室作业程序符合操作规范。

1、操作规范：①内镜的操作规范：每例按操作规范操作。

②内镜清洗与消毒规范：每例内镜诊疗后按规范清洗消毒。

2、记录登记：①内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。

②内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记消毒用的戊二醛每天者浓度监测：登记备查，不低于2%。

储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查。

消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查。

活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查；消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；③内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。

④内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记。

⑤内镜疹疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。

⑥科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查。

⑦科室医院感染反馈督查意见及整改措施：设记录本按要求记录备查。

3、职责及制度：①内镜室工作制度②内镜室清洗消毒灭菌制度③内镜室主任职责、内镜室医师职责、内镜室护士职责二、质控措施（一）质量目标1、术前准备：①诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达80%（肠腔排空理想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。

不满意率在20%（肠腔有糊状稀便或大量粪水，肠腔粘膜显示不清楚，影响进镜及观察）以下。

胃镜检查者术前至少要空腹4小时以上才行检查，以确保胃排空。

②治疗性内镜：除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图等检查。

2、操作：电子结肠镜插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%以上；胃镜插镜成功率达99%以上。

3、主要疾病的误漏诊：消毒道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生。

4、活检率：对质近中规定的活检指征活检率达100%（除非患者及家属不愿检查），报告中要说明之。

5、治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。

（二）质控措施（三）诊断性内镜质量措施1、内镜医师对不规范书写的内镜检查申请单（申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及患者有关的资料如EKG、B超等）有权重新要求临床医师重填申请单。

2、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。

3、内镜检查“告知”：签署内镜疹疗知情同意书。

4、术前准备：包括患者术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救药物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其他影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握患者病情。

5、术中的质控：严格操作规程，插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位。

对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查。

附活检指征：a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者，十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者，肠溃疡性病变者；b.所有粘膜隆起性病变（除外血管瘤、曲张静脉）；c.所有粘膜糜烂性病变；d.所有粘膜浸润性病变；e.所有萎缩性病变者；f.所有可疑性病变，特别是疑为恶性者。

活检取材：溃疡性病变原则一四周钳取；隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取；糜烂性病变于其糜烂面及其四周钳取；浸润性病变于其不规则粘膜处钳取；萎缩性病变于其病灶最明显处钳取；活极一般4-6块，最少2块以上。

发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医师或主任会诊，会诊者以在报告上签字为证。

高危患者检查应由高年资医师进行。

检查时护士应在旁协助操作，并观察患者情况的变化。

6、术后质控：a.向患者或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观至清醒为止；b.按要求填发报告（字迹清楚、术语准确、完整贴切、论断结论要中肯妥当、做过病检者原则上胃镜报告与病理结果一起拿）。

C.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

7、每月一次内镜小结。

8、成立质控管理小组，主任担任组长，其他医务人员为组员，实行全员全程（指从接诊患者开始到追踪随访）质控。

内镜室出具诊断报告规定一、具有执业医师资格，在科室工作一年以上，熟练操作内镜的医师，可出具常规内镜诊断报告。

二、具有执业医师资格，在科室工作两年以上熟练操作内镜的医师，可在上级医师的指导下，做轻中度内镜下治疗并出具相关诊断报告。

三、具有执业医师资格，并具有主治医师资格后，熟练操作内镜5年以上，可做像ERCP、ESD等的难度较大的内镜下诊疗，并出具相关诊断报告。

内镜室诊断报告书写规范内镜室诊断报告书写应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

1、对内镜室诊断报告内容与格式有明确规定。

2、受检者基本情况填写受检姓名、性别、年龄、仪器型号。

3、镜下描述、病变描述、局灶性病变应做定性、测量及其它重要描述。

4、内镜诊断部分是内镜检查完毕后提示的诊断意见，包括有无病变及病变的性质。

病变部位、病变的病理性质、能从内镜图上做出疾病诊断的可提示病名的诊断。

考虑可能为多种疾病的按病重程度依次提示。

5、与本专业有关的建议。