三、结核病的传播
1、传染源：排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性） 2、传染方式：主要是飞沫传播
消化道传播
皮肤接触（少见）
3、易感人群
• 自然抵抗力低：婴幼儿、 老年人、贫穷、 HIV 感 染、 慢性病、免疫抑 制剂使用；
获得性抵抗力低：未 接种疫苗的山区、农 村、青少年、少数民 族。
4、影响因素
3.继发型肺结核
• 空洞性肺结核：空洞形态不一。多 由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明 显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴 有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞， 当引流支气管壁出现炎症半堵塞时， 因活瓣形成，而出现壁薄的、可迅 速扩大和缩小的张力性空洞以及肺 结核球干酪样坏死物质排出后形成 的干酪溶解性空洞。空洞性肺结核 多有支气管播散病变，I临床症状较 多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。 空洞性肺结核患者痰中经常排菌。 应用有效的化学治疗后，出现空洞 不闭合，但长期多次查痰阴性，空 洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖， 诊断为“净化空洞”。但有些患者 空洞还残留一些干酪组织，长期多 次查痰阴性，临床上诊断为“开放 菌阴综合征”，仍须随访。
菌的磷脂成分使大单核
细胞形态变大而扁平， 类似上皮细胞。
淋巴细胞和成纤维细胞
结核病变的转归 渗出 吸收消散 变质 吸收，纤维化
形成空洞 排出 肺内引起支气管播散 钙化、纤维化。
增生 吸收、纤维化
六、临床表现
1、全身症状
发热，多为长期午后低热（ afternoon fever ）
1、全身症状
急性血行播散型肺结核
（Acute miliary pulmonary TB）
1)多见于儿童; 2)全身中毒症状重+呼吸困难; 3)常伴结核性脑膜炎 淋巴结、 肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节 4)典型X线胸片:两肺满布均匀
粟粒状影。
大小均一，密度均一，分布均
一
急性血行播散型肺结核
亚急性、慢性血行播散型肺结核 （Subacute and Chronic hemotogenous pulmonary TB）
3.继发型肺结核
3.继发型肺结核
• 结核球：多由干酪样 病变吸收和周边纤维 膜包裹或干酪空洞阻 塞性愈合而形成。结 核球内有钙化灶或液 化坏死形成空洞，同 时80％以上结核球 有卫星灶，可作为诊 断和鉴别诊断的参考。 直径在2～4cm之间， 多小于3cm
3.继发型肺结核
• 干酪样肺炎：多发生在机体免疫 力和体质衰弱，又受到大量结核 分枝杆菌感染的患者，或有淋巴 结支气管瘘，淋巴结中的大量干 酪样物质经支气管进人肺内而发 生。大叶性干酪样肺炎X线呈大 叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐 渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞， 可出现播散病灶，痰中能查出结 核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎 的症状和体征都比大叶性干酪样 肺炎轻，x线呈小叶斑片播散病 灶，多发生在双肺中下部
结核病的发生与发展
• 原发性结核 • 首次吸入含结核杆菌的微滴后，如结核杆 菌在肺内存活并繁殖，引起肺组织的炎性 病变，叫原发病灶 • 原发病灶+淋巴管炎+局部淋巴结炎称为原 发综合征或原发性结核
结核病的发生与发展
转归
1、治愈：炎症吸收、纤维化、钙化
2、潜伏：未被消灭，处于休眠期
3、恶化：肺内外播散，急性粟粒性肺 结核
二、病原学－结核分枝杆菌
（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）
1、特点:
(1)多形性：细长稍弯
两头钝 (2)抗酸阳性能抵抗强脱色剂盐酸酒精的脱 色 ， 故 又 称 抗 酸 杆 菌 ( acid-fast bacilli)
(3)需氧，生长缓慢 培养时间一般2～8周。 (4)抵抗力强
四不怕
– 干燥、寒冷 – 酸、碱 – 碱性染料
– 青霉素等抗生素
四怕
– 紫外线 – 乙醇 – 煮沸 – 抗痨药物（链霉素、
异烟肼、利福平等）
– 最简易的灭菌方法—将痰吐在纸上直接
烧掉
分
人 牛 型 —— 型 ——
类
主要致病菌（90％以上） 未经严格消毒的牛奶 禽可感染，人极少 不致病
非洲型 —— 鼠 型 ——
分为ABCD四群
• A：生长繁殖旺盛，位于巨噬细胞外和肺空 洞，易产生耐药变异株 • B：生长缓慢，巨噬细胞内酸性环境中， • C：偶尔繁殖菌，可突然间歇性短暂的生长 繁殖， • D：为休眠菌，不繁殖，
1)多见于成年人; 2)全身中毒症状较上者轻; 3)病情发展慢,但时好时坏; 4) 典 型 X 线 胸 片 :” 老 中 青 三 结 合”；
“大小不一、新旧不一、分布不一， 且以中上肺野为主”
亚急性血行播散型肺结核
亚急性血行播散型肺结核
胸部CT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上 肺野病灶明显多于中下肺野。
• 急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不 良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降 的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟 粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入 血管所致。 • 起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和 成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼 吸困难。x线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现 两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀 的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右
尖后段和下叶背段。
3.继发型肺结核
• 浸润性肺结核
• 空洞型肺结核
• 结核球
• 干酪样肺炎 • 慢性纤维空洞型肺结核
3.继发型肺结核
• 浸润性肺结核：浸润渗 出性结核病变和纤维干 酪增殖病变多发生在肺 尖和锁骨下，影像学检 查表现为小片状或斑点 状阴影，可融合和形成 空洞。渗出性病变易吸 收，向纤维干酪增殖病 变吸收很慢，可长期无 改变
3.继发型肺结核
4.结核性胸膜炎
• 含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜 炎、结核性脓胸
4.结核性胸膜炎
肺 结 核
pulmonary tuberculosis
海军安庆医院呼吸内科 吴国成
“包好，包好！这样的趁热 吃下，这样的人血馒头，什么 痨病都包好！”
华大妈听到“痨病”这两个 字，变了一点脸色，这康大叔 却没有觉察，仍然提高了喉咙 只是嚷，嚷得里面睡着的小栓 也合伙咳嗽起来。 鲁迅《药》
从病名说起
3.继发型肺结核
• 纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是 病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能 严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛 的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样， 患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘 连和代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期检查阳性 且常耐药。在结核病控制和临床上均为老大难问 题，关键在最初治疗中给予合理化学治疗，以预 防纤维空洞性肺结核的发生。
1.原发性肺结核：
• 由于机体为首次感染，对结核杆菌缺乏免 疫力，故原发灶内结核菌可很快侵入淋巴 管， • （结核性淋巴管炎） • 并随淋巴流到肺门淋巴结。 • （肺门淋巴结结核）
• 肺原发综合征在X线上呈： • “哑铃状”阴影。
X线胸片特点: (原发综合征或胸内淋巴结核) 原发病灶：紧靠胸膜，范围小， 直径：2－3mm； 淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肺门淋巴结肿大：
痰中带血或咯少量鲜血 严重者可大咯血 我国咯血的首要原因， 1/3病人有，占死因第2 位
2、呼吸系统症状
胸痛(chest pain) －与呼吸有关
注意与心绞痛、 夹层动脉瘤鉴别
2、呼吸系统症状
呼吸困难 (dyspnea)
体
征——无特异性，与病变范围有关
• 早期病灶小或位于肺组织深部，
多无异常体征。
原发型肺结核 (Ⅰ型 )
男性，14岁，午后发 热2周，体温最高37.5℃， 伴夜间盗汗、咳嗽、咳少 许白粘痰。OT试验强阳性 . X线胸片: 左肺下野内、边缘光滑。
在两者之间有条索状阴影， 三者形成典型的哑铃状。
2.血行播散型肺结核
• 2.血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核(急性粟粒 型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
盗汗(night sweat)： 睡时出汗，醒时汗止 倦怠乏力（tired） 消瘦（weight loss）
女性可出现月经紊乱
2、呼吸系统症状
咳嗽（cough）
多为干咳 继发细菌感染，可咳脓 痰 刺激性咳嗽提示合并支 气管结核可能
2、呼吸系统症状 咯血（hemoptysis）
肺 pulmonary
结 tuberculosis
核
定义
• 肺结核和是结核分支杆菌侵入人体后，在 机体抵抗力降低或细胞介导的免疫反应增 高时引起的肺部慢性传染性疾病。 • 是危害人体健康的公共卫生和社会问题 • 可侵及许多脏器，以肺部受累最为常见
诺贝尔奖与结核病
• Robert Koch (German) • 1882-3-24 发现结核杆菌 • 1905年获诺贝尔奖
2.血行播散型肺结核
• 亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状 较轻，x线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、 密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新 鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播 散型肺结核多无明显中毒症状。
3.继发型肺结核
• 指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结核，
因90％发生在成人,又称“成人型肺结核”。 • 内源性复燃 或 外源性再染 • 病灶表现多样性，X线表现为多态性，多好发上叶
结核菌的多少和毒力 接触的时间长短 个体的免疫力
四、发病机制
以细胞免疫为主
巨噬细胞、淋巴细胞 （T细胞－Th1细胞）
有毒TB菌
皮下
koch现象
正常豚鼠 10-14天
以前感染过或免疫豚鼠
24-48小时 局部红肿、溃疡 局部红肿、浅溃疡 坏死，经久不愈 不扩散， 脱落后自行愈合