应用因果逻辑于WHY Tree分析法中，从结果开始 询问“它为什么发生？”，进而得到原因。 为什么……（结果）……因为……（原因）…… 要测试所得结论的合理性，可以套入： 如果（原因）……那么（结果）……，看是否合 理 将原因看成是另一个结果，再次询问“为什么”， 就可以继续进行WHY Tree的分析
2019/6/2
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伤害划分
1
轻伤：标定损失工作日低于105日的失 能伤害
2
重伤：标定损失工作日等于和超过105日 的失能伤害
3
死亡：等同于损失工作日超过6000日的 失能伤害
事故分级
一般事故
较大事故
重大事故
特别重大 事故
30人以上（含30人）死亡 100人以上（含100人）重伤 1亿元以上（含1亿元）直接经济损 失
户..。
计划询问
询问人 地点 证人 证人的顺序 话题和问题 存档/信息的记录
运行管理系统
培训 记录 规则/程序 预防性维护 变更管理 危害分析 审计/审核 沟通 文化
2-33
归纳事实
将意见和事实区分开来 根据询问得到的信息，而不是假设 从实物证据获得的信息 文件记录方面的信息
内容
杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理
事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
什么是事故？
事故的定义
事故是任何会造成或已造成 以下狀況的事件：
受伤或生病 财产损失 环境影响 对大众不良的影响 业务的影响
控制思路
事故
事件 隐患
报告、应急、分析、措施、共享、奖惩 报告、分析、措施、共享、奖惩 报告、措施、共享、奖惩
事故管理
1.最初的反应和报告 2.组成调查小组
6. 建议或者制定整改和 预防措施.
3.查找事实
7. 记录并沟通发现的问
4.确定根本原因
题.
5.找出管理系统需要加强 8. 跟踪.
的环节
9. 统计分析、总结
事故报告
1. 最初的反应和报告 简短—口头、书面、时限 仅限于已知的事实（日期，时
间，地点，发生的事件） 已采取的应急行动 在有效时间内发出
10-29人死亡 50-99人重伤（包括急性工业中毒） 5000万元-1亿元直接经济损失
3-9人死亡 10-49人重伤（包括急性工业中毒） 1000万元-5000万元直接经济损失
1-2人死亡 1-9人重伤（包括急性工业中毒） 100万元-1000万元直接经济损失
杜邦定义的事故…
符合政府定义的 事故
实物方面的证据
现场，损坏的设备---收存并保护，以确保证 据的完整性
证据可能是固体、液体和气体 天气 工具 个人保护用品(PPE) 机器设备 化学品
• 易损耗，不稳定的 • 相对稳定的
人员方面
员工 管理人员 承包商 供货商 访客
人员方面证据
任何直接观察到事故或受事故影响的人 或受事故相关工艺、设备和系统影响的人 ----员工，管理人员，承包商，供货商，客
事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
杜邦的安全原则
1. 所有安全事故都是可以预防的 2. 员工参与安全活动是关键 3. 管理层对安全直接负责 4. 所有安全隐患都是可以控制的 5. 安全工作是聘用的条件之一 6. 管理层必须参与安全审核（主要是安全观察与沟通） 7. 员工必须接受安全培训 8. 发现的安全隐患必须及时纠正 9. 良好的安全创造良好的业绩 10.工作外的安全和工作中的安全同样重要
3-15 52
调查 到的 事实 证据
经证 明是 不正 确的
对事故的描述（出了什么事）
发现项#1
为什么？ 因为
发现项#2 或者
发现项#3
发现项#4 并且
发现项#X
假设
导致上面 事件发生
中间原因 中间原因 实物的关键因素 中间原因
假设或可 能的起因
假设或可 能的起因
分析完一个 项后，再分 析另一个
管理系统上 的关键因素
事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
谁应该负责管理/调查事故?
我们认为， 直线管理者应负责所有事故的管理/调查。
管理层的职责
确保所有的事故都得到报告。 建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。 建立体系和程序。 沟通进行事故调查的意义。 提供资源和优先权。 执行跟踪，避免重复事件发生。 确认沟通体系的有效性。
为什么？
WHY 为什么？
WHY 为什么？
WHY 为什么？
WHY
WHY
3-13
50
原因和结果
“为什么”树（WHY Tree）遵循简单但 十分有效的因果分析逻辑:
结果 原因
汽车停下 踩刹车
如果踩了刹车，那么车就停下……
或者用另一种方式进行……
车为什么会停下？ 因为踩了刹车。
3-14
“为什么”树（WHY Trees）中 的因果逻辑
死亡 轻伤、重伤
企业内部定义 损工、限工、医疗
的事故
急救箱事故， 未遂事故
不安全的行为， 员工造成的不安全状况
企业调查 政府调查
企业调查
• 一件事情发生了，这 件事情不在我们的计 划之中或者出乎我们 的意料之外，并且造 成了不希望的后果。
• 或者，尽管没有造成 实际的不良后果，但 依据我们的常识和经 验判断极有可能造成 不希望的后果，比如 对人员、财产、环境 或业务的负面影响。 这样的事情统称为事 故。
安全分享
课前议程介绍
欢迎辞 紧急疏散警报和通道介绍 安全分享 课程行政安排和议程 学习材料介绍 人员互相介绍
2
内容
杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理
事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
3
内容
杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理
2-34
进行事故分析， 确定引起事故的主 要因素
过滤信息
速度
事实
3-2
建立事件发生时间表
从问询中得到的信息中选出“确实”的数据， 依据时间顺序，罗列所有与事故有关的事件。
查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。 分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供
线索。
3-3
时间列表示例：闪火事故
内容
杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理
事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
杜邦管理事故的一些作法
核心价值
技术和工具
事故管理
管理原则
法律和法规 制度和程序
杜邦事故管理的流程
杜邦总部要求必须要开展全面调查的事故包括：杜邦和承包商的可记录伤害和与 事件相关的疾病、A类和B类工艺安全、环境、火灾和运输事故。
事故分类 1.人员伤害/疾病
2.工艺安全事故 3.环境事故 4.火灾事故 5.运输事故 6.交通事故
事故分级 损工事故 限工事故 医疗诊治事故 简单诊治事故 A类 B类 C类 A类 B类 C类 A类 B类 C类 A类 B类 C类 同1.人员伤害与疾病
是否需要全面调查 是 是 是
否 是 是
否 是 是
否 是 是
1-8
内容
杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理
事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
调查小组
选择小组成员 确定职责 确定调查范围
1-12
选择小组成员
经理/主管 安全人员 工程师 专家 操作/维护人员 员工/员工代表 其他人员
了直接的关键性因素。 如果处理人员错误，那么作用就会表现在“责备”人员
的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。 如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素，
那么就极有可能发现最根本的关键性因素。
3-9 49
“为什么”树（WHY Tree，逻辑树）
• 之所以叫做 “为什么”树（“WHY” tree ），是因为 通过不断地问“为什么”，以找到关键因素。当然，也 可以问“如何”。
10:30 am控制室操作员将易燃性的原材料灌入反应罐内。 10:55 am3号反应罐达到90%的罐容 (DCS系统显示) 10:59 am控制室内3号反应罐的高压报警响起 (DCS) 11:00 am伴随巨大的闪光和原料飞溅，开始发生剧烈的爆炸。 11:01 am控制室的高压报警响起 (DCS) 11:07 am发生全厂范围内的电力中断，泵关闭。 11:12 am催化剂准备区域的LEL探测器报警。 11:14 am控制室指令现场操作员检查3号反应罐，看到破碎的管道上有 泄漏。 11:17 am热探测器报警（可假设是发生闪火） 11:18 am控制室操作员试图联系现场操作员，但是没有成功。 11:19 am工厂消防队接警（依据工厂派遣日志） 11:25 am工厂消防队到达事故地点
否 是 是
否
杜邦事故管理的流程
由于知识和能力的局限性，我们只能 对发现的事故进行管理。如何发现事 故就是事故管理的起点
讨论
1. 在公司哪些算事故，哪些不算？为什么？ 2. 这些事故是如何报告的？ 3. 事故是如何管理的？ 4. 对事故的结果又如何处理的？
内容
杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理
是的
不
你可以怪罪 他人么？
是的
是的
你干扰它了 么？
不
你犯错 了
是的
你讲受
到责罚 么？
不
隐藏它
没有问题！！！