SOP文件管理制度SOP文件管理制度SOP文件管理制度一、目的规范全院SOP文件管理，统一格式，及时更新和有效实施。

二、适用范围医院各部门、各科室SOP文件管理。

三、制度内容（一）SOP的定义“标准作业程序”（SOP）：即“Standard Operation Procedure”英文首字母缩写，是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作的标准作业程序。

（二）标准化的特征SOP是一种标准的作业程序。

所谓标准，即具有最优化的概念,即不是随便写出来的操作程序都可以称做SOP，而一定是经过不断实践总结出来的在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计。

说得更通俗一些,所谓的标准,就是尽可能地将相关操作步骤进行细化、量化和优化。

细化、量化和优化的程度就是在正常条件下大家都能理解又不会产生歧义。

（三）文件的分阶、编制、审核、批准、发布权责部门类别名称适用部门拟定人审核人批准人发布部门第一阶文件全院全院承办人委员会主管院级领导承办部门第二阶文件全院/部门全院/部门承办人部门主管院级领导职能部门第三阶文件科室内科室承办人科室主管部门主管科室（四）SOP文件编写说明1、页面设置采用国际标准A4纸（210mm*297mm），页边距上下、左右2.5cm；页眉、页脚1.5cm。

2、页眉（1）页眉可复制，页眉内容一般为：文件类别（如程序文件、管理制度、岗位职责、操作规程、工作流程、应急预案、作业指导书、外来文件、记录/表格等）、人民医院XX科（XX科为科室名称）、文件标题、版本号、版次数、页码、受控状态、文件编号。

（2）文件标题：一般文件标题为两行，即第一行为“人民医院XX科”，第二行为文件名，如“查对制度”。

如果科室名称较长可以用三行，第二行为部门名称，第三行为文件名。

3、页脚页脚可复制，其内容有：编者／日期；审核者／日期；批准者／日期。

插入的页码置于页面底端，居中，用阿拉伯数字表示，小五号，可自动生成。

4、标题宋体，3号，加粗，居中对齐，段前段后间距为0，单倍行距。

5、正文宋体，小4号，首行缩进2个汉字字符，段前段后间距为0，单倍行距，左对齐，从左到右，横写横排。

正文中第一级、第二级短标题加粗，长标题不加粗。

6、正文结构层次序号第一级：汉字“一”后接“、”第二级：汉字加括号“（一）”第三级：阿拉伯数字“1”后接“、”第四级：阿拉伯数字加括号“（1）”第五级：阿拉伯数字加圈圈“①”所有加括号和圈圈的序号后均不能加标点符号。

7、编写结构文件包含如下结构：标题一、目的二、适用范围三、具体内容四、支持文件五、记录其中标题、一、二、三条为共有结构。

如有引用法律法规等相关文件的增加“四、支持文件”。

有些文件中涉及记录的，则增加“五、记录”，并有相应表格式样，且实际工作的表格与式样应一致。

SOP表格说明：表格标题居中，3号字,宋体，加粗；表格中字体为宋体，字的大小根据内容调整，表格中文字居中或左对齐；表格编号：小4号字，宋体，加粗，编号于表格下方右对齐；表格中间距根据内容调整，表格大小根据窗口自动调整，表格居中。

8、文件的编号和版本标识编号采用“文件类别／序号（流水号）”的方式编号。

文件类别采用汉语拼音（CXWJ －程序文件；GLZD－管理制度；岗位职责－GWZZ；CZGC－操作规程；应急预案-YJYA；WLWJ－外来文件；记录/表格－JL/BG等）。

编号规则为：医院－科室－文件类别/序号（流水号）。

样本文件：WFXYY－DPB－GLZD/001（001、002…..00N）。

版本号、版次、页码、文件序号（流水号）均采用阿拉伯数字。

特别注意：SOP文件所有编号不能重复；经废止的文件编号不再重复使用；第一次编写SOP文件的都视为第一版。

（五）文件的编制、审核、批准与发布1、第一阶文件编制完成后，由委员会审核，院级领导签字批准，由承办部门发布：转档PDF格式，公告于院内系统，或印制成书面资料，提供给各部门执行。

发布部门登记于《文件管理暨报废汇总表》上。

2、第二阶文件编制完成后，由部门主管审核，分管院长签字批准，由职能部门发布：转档PDF格式，公告于院内系统，或印制成书面资料，提供给各部门执行。

发布部门登记于《文件管理暨报废汇总表》上。

3、第三阶文件编制完成后，由科室主管审核，部门主管签字批准，由科室于科内发布、施行。

科室登记于《文件管理暨报废汇总表》上。

4、第一阶文件及第二阶文件正本由发布部门保存，第三阶文件正本由科室保存。

（六）文件的修订、废止1、对运行文件至少每两年进行内审并确定是否改版修订。

2、文件编制、发布部门在实施过程中要注意收集职工及部门意见，当原文件不适应新的环境、情况时或者上级有关部门文件精神、规章要求、国家政策、法规有新的变化时，文件编制部门应及时修订，应由编制部门提出修改要求，文件修订完成后经原审核、批准、发布程序重新发布，原文件即行废止。

流程：编写-审核-批准-发布-培训-实施-检视-修改-编写...。

3、文件因到期或业务变更而废止时，第一、二阶文件，经部门主管审核，分管领导批准，由发布部门移除、废止，在院内网上删除旧版或经废除的文件，并在院内系统公告。

第三阶文件，经部门主管批准后，由科室移除、废止，在科内公告。

废止文件做好作废标记或盖作废专用章，放置在非使用场所，以防误用。

废止电子版文件正本由发布部门在文件页眉“在控”栏修改为红色“作废（年月日）”字样，移除至作废文件夹。

4、发布部门登记于《文件管理暨报废汇总表》上。

（七）文件的装订和成册文件放置位置要方便工作中取阅。

当需要装订或汇集成册时，要按照文件编号顺序放置，封面要有册名，每册要有文件目录表。

附：页眉示意与说明文件标题（如果是医院发布的即为“人民医院”；如果是科室发布的则为“人民医院XX科）版本号（首次编写为第一版，如果有较大的改动则需改版，即为第二版）版次（如果只是小的改动则为第1次修改，如果再次小的改动则为第二次修改）管理制度SOP文件管理制度版本第 1 版版次第 0 次修改页码共6页受控状态在控编号WFXYY-DPB-GLZD/001 文件类别编号（医院－科室（等评办）－管理制度/序号(流水号）页眉、页脚可复制，修改相应项目即可。

页眉管理制度SOP文件管理制度版本第 1 版版次第 0 次修改页码共6页受控状态在控编号WFXYY-DPB-GLZD/001页脚编者/日期审核者/日期批准者/日期作废文件页眉标记如下管理制度SOP文件管理制度版本第 1 版版次第 0 次修改页码共6页受控状态作废（2018年7月24日）编号WFXYY-DPB-GLZD/001 人民医院部门、科室、委员会编码一览表部门部门简写部门码医疗护理备注医院办公室院办YB 党委办公室党办DB 等评办公室等评办DPB 医务科医务科YWK 医院质量与安全管理办公室质控办ZKB 医院感染管理科院感办YGB 病案统计室病案统计室BAS 医院投诉办公室投诉办TSB 护理部护理部HLB 人事科人事科RSK 财务科财务科CWK 药械科药械科YXK 装备科装备科ZBK 内审监察科内审监察科NS信息科信息科XXK总务科总务科ZWK工会工会GH外一科W1 W1Y W1H 外一科（神经外科）外二科（骨外科）外二科W2 W2Y W2H 外三科外三科W3 W3Y W3H 内一科内一科N1 N1Y N1H 内二科内二科N2 N2Y N2H 内三科内三科N3 N3Y N3H 中医科肿瘤科内四科N4 N4Y N4H 精神卫生中心精神科JS JSY JSH 血透室血透室XT XTY XTH 重症医学科ICU ICU ICUY ICUH 妇产科妇产科FC FCY FCH 公共卫生科公卫科GWK 儿科儿科EK EKY EKH 感染科感染科GR GRY GRH 麻醉科麻醉科MZK手术室手术室SSS眼科眼科YK耳鼻喉科耳鼻喉科EBH口腔科口腔科KQK皮肤科皮肤科PFK综合科综合科ZH ZHY ZHH 康复医学科康复科KFK健康体检科体检科TJK医保物价科医保物价科YBW警务室警务室JWS急诊科急诊科JZ JZY JZH 超声科超声科CSK 心电图室心电图室XDT放射科放射科FSK病理科病理科BLK检验科检验科JYK输血科输血科SXK供应室供应室GYS学术管理委员会学术管理委员会XSW医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会YYW医疗质量与安全医疗安全管YAW管理委员会理委员会护理质量与安全管理委员会护管会HLW医院药事管理与药物治疗学委员会药事管理委员会YSW医学装备管理委员会医学装备管理委员会ZBW医院感染管理委员会医院感染管理委员会YGW病案管理委员会病案管理委员会BAW伦理管理委员会伦理管理委员会LLW输血管理委员会输血管理委员会SXW。