就／创业情况
单位名称
就/创业
时间
单位地址
所辖
派出所
随迁
人员
情况
与申请人关系
姓名
公民身份身份号码
原户籍地址
个人
申请
（填写
主要事实和理由）
本人承诺：本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效。若被查证在户口事项办理过程中有隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法律责任，接受公安机关处理。
申请人签名： 年 月 日
申报户口登记表
（毕业生、人才等创业就业落户）
申请
落户
类别
□博士研究生毕业不满3年普通高校毕业生落户 □国家、省、市评定的人才落户
□毕业已满3年普通高校毕业生落户 □高级专业技术人才和高技能人才落户
□非普通高校毕业生落户 □“四上企业”高管人员落户
□中专（技校）毕业生落户 □获得荣誉称号及特殊贡献者落户
□学生（人才）集体户滞留人员落户 □非本市户籍人员迁入新城区、开发区落户
□本市生源学生回原籍落户
（请在□中打“√”）
申请
人员
基本
情况
姓名
性别
出生日期
年 月 日
公民身份号码
联系方式
原户籍地址
原户籍地 派出所
实际居住地址
所辖
派出所
拟落户地址
□自有房屋 □自有产权房屋 □单位集体户 □社区公共户
拟落户地 派出所