意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无 应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等 防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射可存在。
①轻度昏迷： ②中度昏迷： ③深度昏迷：
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。 深、浅反射均消失。
幕下结构性病变引起昏迷的发病机理
位于幕下的脑干局限性病变和后颅窝占 位性病变,可直接压迫和破坏脑干网状结构, 阻断上行网状激活系统向大脑皮质投射,引 起昏迷
弥漫性脑病引起昏迷的发病机理
脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏---大脑 皮质兴奋性降低
高血糖、高血钠----脑细胞脱水
尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、 全身重度感染---某些毒素可选择性地抑制 大脑皮质或脑干网状结构的易损伤结构
上行性网状激活系统
Ascending Reticular Activating System
激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的内 容
意识维持
冲内 动感
觉
脑
干丘网ຫໍສະໝຸດ 大 脑冲外 动感状 结
脑
构
皮 层
觉
二、发生机制
意识
激活
“开关系统” 维持
觉醒状态
意识内容
外界剌激
凡能引起大脑半球和“开关”系统不同 部位与不同程度的损害，均可发生不同程 度的意识障碍。
病因
常用的分类方法有以颅内或颅外病 变分类法,以感染及非感染性疾病进行 分类法,以有无神经定位体征进行分类 法
病因
重症感染 内分泌及代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病
意识模糊（confusion)
比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍
昏 睡 （stupor)
接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入 睡 醒时回答问题模糊或答非所 问
昏 迷（coma)
严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度 减轻或转为清醒 分为三阶段
昏迷（coma）按程度分为三个阶段
是人对周围环境及自身状态的识 别和察觉能力
意识清晰，反应敏锐精确，思维 活动正常，语言流畅准确，表达能 力机敏
“从无梦的睡眠醒来之后，除非再次入睡或 进入无意识状态，否则在白天持续进行的， 知觉、感觉或觉察的状态”
意识问题涉及到的学科有认知科学、神经科 学、心理学、计算机科学、社会学、哲学 等。
意识组成
昏迷程度 疼痛刺激 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
有反应 可有
重刺激可有 很少
无
无
存在
存在
减弱或消失 迟钝
消失
特异性上行投射系统 主要包括传导内侧丘系, 脊髓丘系, 三
叉丘系, 外侧丘系及传导视觉和内脏感觉 的传导束 非特异性上行投射系统
主要指上行性网状激活系统,包括脑干网 状结构、丘脑的非特异性神经核、丘脑下 部等
脑干网状结构
在脑干内纵横交错的 神经纤维交织成网 网眼内散布着大小不 等的神经细胞胞体 执行复杂的神经功能 觉醒与睡眠的调节、 心血管反射中枢、呼 吸调节
4.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、 低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
5.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、 一氧化碳、吗啡等。
6.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射 病、触电、高山病等。
7．颅脑非感染性疾病： ①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜 下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压 脑病等；
临床诊断思维
1 确定有无意识障碍
2
须注意与癔症性昏睡、晕厥、发作性睡病、
精神分裂症（木僵或缄默）鉴别
2 判断意识障碍深浅程度
3
外界刺激、自发动作、生理反射、生命体征、
GCS评分
4 3 病史询问、体格检查、必要的实验室检查
4 定位诊断－－－界定大脑病损水平
5 定性诊断
意识定义
是大脑高级神经中枢功能活动的 综合表现
记理情 忆解感 、、 思定 维向
语复 言杂 、运 感动 官
意识障碍
切尔西胜阿森纳夺杯 特里被踢昏迷双方群殴
昏迷了近20年的植物人特里·沃利斯
沙龙再次陷入重度昏迷 苏醒希望非常渺茫
韩国专家李钟郁就任世卫组织总干事
意识障碍：
（ disturbance of consciousness ）是 指人对周围环境及自身状态的识别和觉察 能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能 活动（意识、感觉和运动）受损所引起， 严重的意识障碍表现为昏迷。
意识内容 知觉情感意志行为等（皮层功能）
开关系统 维持觉醒状态（投射系功能）
意识(Consciousness)
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating syste
“开关系统”
头外伤后----由于剪切力对颅脑的损伤, 出现继发的弥漫性轴索损伤
意识障碍--临床分类
(1)嗜睡（somnolence） (2)意识模糊（confusion） (3)昏睡（stupor） (4）昏迷（coma）
（5）谵妄（delirium）
嗜 睡 （somnolence)
最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问 题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡
②颅脑占位性疾病：脑肿瘤；
③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性 颅内外血肿；
④癫痫。
发病机理
幕上结构性病变引起昏迷的发病机理
靠近中线的病变,因累及第三脑室和丘脑内侧群, 或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能 而引起昏迷
幕上一侧占位病变的早期阶段,一般不引起昏 迷,肿物逐渐增大，压力向下传导, 推移、阻断深 部丘脑激活机制,或使间脑中央部的上行网状激活 系统受压或扭曲而致不同程度的意识障碍。随着 颅内压增高,脑组织移位引起天幕切迹疝,可阻断中 脑网状结构的上行投射功能,继而发生昏迷。
1、重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性 菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑 炎、脑型疟疾）等。
2.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、 肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、 低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。
3.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起 的Adams-stokes综合征等。