二级骨科医院评审标准实施细则二级骨科医院评审标准(2014年版)实施细则为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》，制定《四川省二级骨科医院评审标准(2014年版)实施细则》。
一、本细则适用范围《四川省二级骨科医院评审标准(2014年版)实施细则》适用于全省公立二级骨科医院，其余二级骨科医院可参照使用。
本细则共设置6章,59节287条标准与监测指标。
第一章至第六章共59 节287 条，用于对二级骨科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“?”为“核心条款”共33项。
二、细则的项目分类(一)基本标准适用于所有二级骨科医院。
(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式(一)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 标准条款的性质结果2四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果3目录第一章医院功能任务 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、科学规范的医院服务 (12)一、预约诊疗服务(可选，公立医院必选) (12)二、门诊流程管理 (14)三、急诊绿色通道管理 (17)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (19)五、基本医疗保障服务管理 (21)六、保障患者合法权益 (22)七、投诉管理 (24)八、就诊环境管理 (26)第三章患者安全 (28)一、确立查对制度，识别患者身份 (28)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (30)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (32)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (34)五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 (35)六、临床“危急值”报告制度 (37)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (38)八、防范与减少患者压疮发生 (39)九、妥善处理医疗安全(不良)事件 (40)十、患者参与医疗安全 (42)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (42)一、医疗质量管理组织 (42)二、医疗质量管理与持续改进 (46)三、医疗技术管理 (51)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选，公立医院必选) (55)五、住院诊疗管理与持续改进 (58)六、手术治疗管理与持续改进 (64)七、麻醉管理与持续改进 (69)八、重症医学管理与持续改进(可选，公立医院必选) (74)九、感染性疾病管理与持续改进 (79)十、中医管理与持续改进 (82)十一、康复治疗管理与持续改进 (83)十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选) (86)4十三、药事与药物使用管理与持续改进...................................89 十四、临床检验管理与持续改进........................................100 十五、病理管理与持续改进...........................................1079 十六、医学影像管理与持续改进........................................114 十七、输血管理与持续改进............................................121 十八、医院感染管理与持续改进........................................129 十九、其他特殊诊疗管理与持续改进(可选，公立医院必选)..............136 二十、病历(案)管理与持续改进 (138)第五章护理管理与质量持续改进 (144)一、确立护理管理组织体系 (144)二、护理人力资源管理 (147)三、临床护理质量管理与改进 (151)四、护理安全管理 (156)五、特殊护理单元质量管理与监测 (158)第六章医院管理 (163)一、依法执业 (163)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (166)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (169)四、人力资源管理 (171)五、信息与图书管理 (175)六、财务与价格管理 (179)七、医德医风管理 (184)八、后勤保障管理 (189)九、医学装备管理 (192)十、院务公开管理....................................................197 十一、医院社会评价 (199)5第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求12二、科学规范的内部管理机制345三、承担社会责任及公益性任务67四、应急管理8910五、临床医学教育及科研11第二章医院服务一、预约诊疗服务(可选，公立医院必选)1213二、门诊流程管理141516三、急诊绿色通道管理1718四、住院、转诊、转科服务流程管理1920五、基本医疗保障服务管理21六、保障患者合法权益2223七、投诉管理2425八、就诊环境管理2627第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份2829二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3031三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3233四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求34五、加强特殊药物的管理，提高用药安全3536六、临床“危急值”报告制度37七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生38八、防范与减少患者压疮发生39九、妥善处理医疗安全(不良)事件4041十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织42434445二、医疗质量管理与持续改进4647484950三、医疗技术管理51525354四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选，公立医院必选)5557五、住院诊疗管理与持续改进585960616263六、手术治疗管理与持续改进6465666768七、麻醉管理与持续改进697071727374757677九、感染性疾病管理与持续改进78798081828384858687十三、药事和药物使用管理与持续改进88899091929394959697十四、临床检验管理与持续改进9899100101102103104105106十五、病理管理与持续改进107108109110111112113114115十六、医学影像管理与持续改进116117118119120十七、输血管理与持续改进121122123124125126127128十八、医院感染管理与持续改进129130131132133134135十九、其他特殊诊疗管理与持续改进136137二十、病历(案)管理与持续改进138139140141142143第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系144145146二、护理人力资源管理147148149150三、临床护理质量管理与改进151152153154155四、护理安全管理156157五、特殊护理单元质量管理与监测158159160161162第六章医院管理一、依法执业163164165二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制166167168三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划169170四、人力资源管理171172173174五、信息与图书管理175176177178六、财务与价格管理179180181182183七、医德医风管理184185八、后勤保障管理186187188189190191九、医学装备管理192193194195196十、院务公开管理197198十一、医院社会评价199。