个体差异大、治疗窗窄 需监测APTT
30% 0.5-1.0h 0.5-
90% 4.0-6.0h 4.0-
半衰期
药代动力学
低分子肝素钙（速碧林）
皮下注射后，生物利用度近100%，3h达血药浓度峰值 皮下注射后，生物利用度近100%，3h达血药浓度峰值 经肾脏清除，消除半衰期为2.2经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h 肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h 肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h
抗凝强度监测
监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT) 国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT) 监测频率： 周至少查3 INR， 周后改为每周1 监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直
到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目 到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目 标范围），每4周查一次INR。 标范围），每4周查一次INR。
优点
心功能不全时须限钠，钙盐有利 慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利 钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈
用法用量— 用法用量—肝素钠
规格 2ml：1.25万单位 2ml：1.25万单位 用法
静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴 500-1000U／ 静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴 500-1000U／h或者 5000U iv q6h 皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁为宜 皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁为宜 使活化部分凝血活酶时间APTT维持在正常值1.5-2.0倍 使活化部分凝血活酶时间APTT维持在正常值1.5-2.0倍 肾炎或严重肾功能不全者不需减量 儿童:首次50u/kg,以后 4h给药50儿童:首次50u/kg,以后 每4h给药50-100u
注意事项
肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用 肝肾功能不全，血小板减少、 或减量 活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用 活动性消化性溃疡、出血体质、 需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先 需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术， 停药7-10d。 停药7 10d。
吸收(口服): 快速， 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物影响 代谢: 代谢: 快速肝脏代谢 半衰期: 8小时 但对于血小板具有不可逆的抑制效果， 小时( 半衰期: 8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小 板的寿命大约为7 10天 板的寿命大约为7–10天) 排泄: 5天后50%出现在尿中 46% 天后50%出现在尿中， 排泄: 5天后50%出现在尿中，46%通过大便 标准剂量: 75mg每天一次 标准剂量: 75mg每天一次 负荷剂量300mg 300mg能快速起作用 负荷剂量300mg能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果
药物相互作用— 药物相互作用—增强华法林作用
作用机制
减少华法林的清除
存在相互作用的药物
普罗帕酮、咪康唑
与华法林竞争血浆蛋白结合部 阿司匹林、吉非贝齐 位 抑制血小板聚集
抑制肝脏CYP 抑制肝脏CYP 酶系活性
头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/ 头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、 头孢替坦、拉氧头孢、阿司匹林 胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内 酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀 钙离子拮抗剂、氯吡格雷、肝素、低分子肝 素 头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、 喹诺酮类、部分糖皮质激素等
肝素钠
本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负 荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一 般在20-60分钟内起效，有个体差异。 20主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功 能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟 静注后半衰期为1-6h，与用量有相关性，如：静脉注射100U/Kg、 ，与用量有相关性，如：静脉注射 200U/KG或400U/KG,半衰期分别为56、96、152min。
鱼精蛋白
抗血小板药
血小板激活通道
凝血酶
血小板
纤维蛋白结合位点
纤维蛋白原
血小板激活
阿司匹林
药理作用： 药理作用： 抑制血小板的第二相聚集
1.抑制环氧酶合成，阻碍AA衍变为TXA2。 抑制环氧酶合成，阻碍AA衍变为 衍变为TXA 2. 抑制血小板释放肾上腺素 、 胶原 、 凝血 抑制血小板释放肾上腺素、 胶原、 酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。 抑制内源性ADP、 HT等释放 等释放。
不良反应
血液：出血（常见）、严重血小板减少（偶见）、中性粒 细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 胃肠道反应：胃肠道出血、恶心、食欲缺乏、消化不良等
注意事项
严重肝脏损伤者、血小板减少、近期有活动性出血者禁用 与肝素、华法林和纤溶药联用时慎重 有创操作或手术前需停药7d以上 有创操作或手术前需停药7d以上 忌与 CYP2C19抑制剂类药物合用， 如奥美拉唑、 埃索美 CYP2C19抑制剂类药物合用， 拉唑、西咪替丁、 氟康唑、 酮康唑、 伏立康唑等
剂量调整
用药第3天测定INR： 用药第3天测定INR： 若INR<1.5，应增加0.5mg/d； INR<1.5，应增加0.5mg/d； 若INR>1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR INR>1.5，可暂不增加剂量，7 后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。 INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。 剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.51mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增 1mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增 高的情况，只要INR不超过3.5-4.0，可以暂时不 高的情况，只要INR不超过3.5-4.0，可以暂时不 调整剂量，3 天再查INR。 调整剂量，3-7天再查INR。
普遍推荐剂量：75普遍推荐剂量：75-150mg po qd，大剂量未增加疗效，确 qd，大剂量未增加疗效，确 增加了出血风险 阿司匹林普通制剂于晨起6 阿司匹林普通制剂于晨起6～8时服用，药效高，体内排泄 和消除慢 阿司匹林肠溶制剂晚餐后30～ min是服用最佳时间，因 阿司匹林肠溶制剂晚餐后30～60 min是服用最佳时间，因 为需3 为需3～4 h才达血药峰值，且18～24时是人体新血小板生 h才达血药峰值，且18～24时是人体新血小板生 成的主要时段。
用法用量—低分子肝素钙（速碧林） 用法用量—低分子肝素钙（速碧林）
规格 0.4ml：4100U 0.4ml： 用法
0.6ml： 0.6ml：6150U
常规剂量：0.4ml/次 q12h，总的治疗时间不超过 6天，预防和治 0.4ml/次 q12h， 疗血栓性疾病。 肌酐清除率<30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa 肌酐清除率<30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa 的活性 老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整
联合用药
预防冠脉支架后血栓形成，可与ADP受体拮抗剂联合使用 预防冠脉支架后血栓形成，可与ADP受体拮抗剂联合使用
不良反应
主要为出血（胃肠道、颅内出血） 主要为出血（胃肠道、颅内出血） 胃肠道反应:消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见胃肠 胃肠道反应:消化不良、胃肠道和腹部疼痛等， 道出血，溃疡等 道出血， 阿司匹林哮喘 过敏反应
氯吡格雷
药理作用
1.抑制ADP受体 1.抑制ADP受体 GPIIb/IIIa受体结合 纤维蛋白原与血小板 血小板聚集
2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量 减少有功能的ADP受体的数量 血小板聚集 CAMP
药代动力学
细胞色素P450 氯吡格雷细胞色素P450 -氯吡格雷 氧基2-氧基 酶系氧化 水解 活性代谢物
相互作用
加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾
体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿 激酶、t PA等 激酶、t-PA等
药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能 洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低
不良反应
出血: 出血:最常见，可发生在任何部位 血小板减少，发生在用药初5 血小板减少，发生在用药初5-9日 骨质疏松症
预防静脉血栓形成；治疗静 脉血栓形成；治疗肺栓塞；预 防体循环栓塞 ；生物瓣换瓣； 急性心肌梗死（预防体循环栓 塞）； 塞）；瓣膜病房颤 机械瓣换瓣（高危）； 急性心肌梗死（预防心肌梗死 复发）；某些血栓病人和抗磷 脂抗体综合症 主动脉双叶机械性瓣膜
INR 2.0～3.0，目标值 2.0～3.0，目标值 2.5
肝
素
普通肝素 低分子肝素
普通肝素VS低分子肝素（ 普通肝素VS低分子肝素（一） 低分子肝素
UFH LMWH
ห้องสมุดไป่ตู้
普通肝素VS低分子肝素（ 普通肝素VS低分子肝素（二） 低分子肝素
UFH 分子量 安全性 监测
生物利用度
LMWH 1000-10000 1000可预期，治疗窗宽广 一般不需要监测
30003000-30000
INR 2.5～3.5，目标值 2.5～3.5，目标值 3.0 INR 2.0～3.0，目标值 2.0～3.0，目标值 2.5
药效及药动学
R型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是 型和S型的消旋体混合物，S R型的5倍 型的5 胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物 利用度达100% 利用度达100% 口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为 口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为 36-42h，抗凝的最大效应时间为72~96h 36-42h，抗凝的最大效应时间为72~96h 经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄， 经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄， 蛋白结合率98蛋白结合率98-99%