肾活检的病理方法和注意事项北京大学医学部病理学系 北京大学人民医院肾内科 邹万忠 董葆肾活检病理诊断有赖于多种方法的综合分析，不同的病理诊断结合临床有助于肾脏疾病的诊断。

肾脏活体组织检查基本属于组织病理学的范畴，但有其独特的特点。

一、免疫病理学、光学显微镜和透射电子显微镜检查并举很多肾脏疾病是由于变态反应引起的， 因此， 必须应用免疫病理学方法区分肾小球肾炎还是非免疫介导的肾病。

常用的免疫病理学方法有免疫荧光法和免疫组织化学法。

如一位肾病综合征患者的肾活检病理显示膜性肾病，肾组织中查到免疫复合物中的抗原为乙型肝炎病毒抗原，则可确诊为乙肝病毒相关性肾炎（图1）。

图1，乙肝病毒相关性肾炎，乙型肝炎病毒核心抗原沉积于肾小球基底膜和系膜区（免疫组化图2，HE染色，狼疮性肾炎，各种细胞清晰可见（HE×400）图3，PAS染色，系膜增生性肾小球肾炎，肾小球基底膜、肾小管基底膜和系膜间质呈粉红色（PAS×400）2008.05.10肾脏泌尿专业讨论版gub70725数字签名者：gub70725DN：cn=gub70725, o=www.dxy.cn, ou, email=gub70725@yahoo., c=<无>日期：2008.05.10 18:56:22 +08'00'×200）光学显微镜检查是肾活检病理检查的基本方法，但要求切片要薄，应薄于3μ，染色方法应包括HE、PAS、PASM和Masson等多种染色，以便观察肾脏的细胞成份、基底膜的状态和特殊的蛋白沉积（图2－5）。

图4，PASM染色，膜性肾病，肾小球基底膜、肾小管基底膜和系膜间质呈黑色，对基底膜的显示尤为精细（PAS×400）图5，Masson染色，膜性肾病，肾小球基底膜、肾小管基底膜和系膜间质呈兰绿色，上皮下可见嗜复红蛋白沉积（PAS×400） 透射电镜可以观察到细胞和组织的微细结构，而且可以显示免疫复合物沉积的精确定位（图6，7）。

图6，透射电镜，膜性肾病，肾小球基底膜增厚，上皮下多数电子致密物沉积（D）（电镜×5000）图7，透射电镜，系膜增生性IgA肾病，系膜区电子致密物沉积（电镜×6700） 最终的病理诊断需经上述三种方法观察的综合分析方可作出。

二、肾活检病理检查必须与临床密切结合2008.05.10肾脏泌尿专业讨论版各种肾脏疾病均表现为一定的临床症状和化验异常，表现为相应的临床综合征，但是，一种临床综合征可对应不同的肾脏病理表现，同样，一种病理表现也可出现不同的临床综合征，所以只有临床和病理检查密切结合，方能作出正确的诊断。

如IgA肾病和过敏性紫癜性肾炎在病理表现方面可完全一样。

三、常见的肾脏疾病的病理表现肾小球疾病病变主要位于肾小球的肾脏疾病称肾小球疾病。

病因不明确，肾小球病变是身体的唯一或主要病变，而且病变较一致者，称原发性肾小球疾病。

病因明确，肾小球病变是全身病变的一部分，而且病变较复杂者，称继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎等。

下面主要介绍原发性肾小球肾炎。

1．图8，肾小球微小病变，足细胞足突规范融合（电镜×5000）肾小球微小病变临床表现：大量蛋白尿或肾病综合征,无高血压或肾功能损伤。

2008.05.10 肾脏泌尿专业讨论版可分为：（1）门部FSGS（hilar FSGS）,硬化区位于血管极处；（2）顶端部FSGS（tip lesion）,硬化区位于尿极部；（3）塌陷性FSGS(collapsing glomerulopathy)，部分肾小球毛细血管塌陷皱缩，肾小球上皮细胞严重空泡变性及增生；（4）细胞型FSGS（cellular FSGS），肾小球的部分毛细血管袢有内皮细胞和系膜细胞增生，导致部分毛细血管袢管腔闭塞，病变肾小球的上皮细胞增生和空泡变性。

（5）非特殊型FSGS（NOS FSGS），只具备FSGS 的一般特点，无上述类型的特殊病变。

各种FSGS常伴发肾小管肾间质慢性病变（图9）。

免疫病理：IgM和C3在病变肾小球呈节段性团块状沉积。

未切到病变肾小球时，可以阴性。

电镜：上皮细胞足突广泛融合，足细胞剥脱，病变部位毛细血管袢塌陷，系膜基质增多，有时伴有电子致密物。

3．图10，Ⅱ期膜性肾病，肾小球基底膜弥漫增厚，钉突形成（PASM×800）膜性肾病临床表现：大量蛋白尿或肾病综合征，有时可合并镜下血尿。

中老年多见。

光镜：Ⅰ期，无明显病变，仅有肾小球基底膜空泡变性和上皮下的少量嗜复红蛋白沉积；Ⅱ期，基底膜增厚，上皮下大量嗜复红蛋白沉积（图5），钉突形成（图10）；Ⅲ期，基底膜高度增厚，假双轨或链环状结构2008.05.10 肾脏泌尿专业讨论版形成；Ⅳ期，基底膜更为增厚，管腔狭窄，系膜增生，肾小球硬化； 另者， 有时免疫复合物开始吸收好转；Ⅴ期，增厚的基底膜逐渐恢复。

免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿基底膜外侧高强度沉积，后期可呈粗颗粒沉积于基底膜内，Ⅴ期的强度变弱（图11）。

电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。

Ⅰ期，上皮下少量电子致密物沉积；Ⅱ期，上皮下多数电子致密物沉积，基底膜钉突状增生（图6）；Ⅲ期，多数电子致密物在基底膜内沉积，基底膜呈链环状增厚；Ⅳ期，基底膜高度增厚，其中可见溶解和吸收后的电子致密物遗留的虫噬状空白区，或见一些电子致密物，管腔狭窄或闭塞；Ⅴ期，基底膜不规则增厚，可遗留一些空白区，肾小球上皮细胞足突融合现象有改善。

4．毛细血管内增生性肾小球肾炎临床表现：急性肾炎综合征。

光镜：内皮细胞和系膜细胞弥漫性增生（图12）。

免疫病理：IgG和C3呈粗颗粒状沿基底膜外侧沉积，有时伴系膜区沉积。

电镜：内皮细胞和系膜细胞增生，基底膜外侧驼峰状沉积，后期可见电子致密物积沉于系膜区。

2008.05.10 肾脏泌尿专业讨论版图12，毛细血管内增生性肾小球肾炎，肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增生，中性粒细胞浸润（W）（HE×400）图11，膜性肾病，IgG 沿肾小球毛细血管壁细颗粒状沉积（免疫荧光×400）5．系膜增生性肾小球肾炎或肾小球病临床表现：镜下血尿，或/和蛋白尿，肾病综合征，急或慢性肾炎综合征等。

光镜：系膜细胞和基质呈轻度、中度或重度弥漫性增生（图13）。

免疫病理：IgG和C3呈强弱不等的系膜区沉积，有时合并基底膜内侧沉积。

当以IgM沉积为主时，有人称为IgM肾病，以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。

当以C1q沉积为主时，有人称为C1q肾病。

电镜：系膜增生伴低密度电子致密物沉积。

6．图13，系膜增生性肾小球肾炎，系膜细胞和系膜基质增生（PASM×400）局灶性肾小球肾炎临床表现：镜下血尿或轻微蛋白尿，偶见肾病综合征。

要注意患者的病史和临床检查，除外继发性肾脏疾病引起的局灶性肾小球病变。

光镜：病变肾小球呈局灶性分布，病变类型可以是坏死性、增生性或硬化性。

增生性或硬化性局灶性肾小球肾炎主要表现为系膜细胞和/或系膜基质的局灶性增生。

图14，膜增生性肾小球肾炎，系膜细胞和系2008.05.10肾脏泌尿专业讨论版膜内外侧，或系膜区沉积。

Ⅲ型，阴性，伴血中ANCA阳性。

电镜：毛细血管襻破坏，新月体形成，Ⅱ型可见电子致密物。

Ⅰ型新月体性肾小球肾炎伴有肺泡壁严重破坏时（肺泡壁毛细血管基底膜抗体形成），称Goodpasture 综合征。

10．增生硬化和硬化性肾小球肾炎临床表现：慢性肾炎综合征、慢性肾功能衰竭。

光镜：75％以上的肾小球呈球性硬化时，称SGN；50%左右的肾小球呈球性硬化，伴有其他肾小球的增生性病变，称PSGN。

伴有严重的肾小管和肾间质的慢性病变（图17）。

免疫病理和电镜检查：与原有肾小球疾病相似或无阳性发现。

图16，新月体性肾小球肾炎，肾小球毛细血管破坏，肾小囊内可见细胞性新月体形成（PASM×400）图17，增生硬化性肾小球肾炎，大部分肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化（PASM×40）肾小管疾病病变主要定位于肾小管的肾脏疾病称肾小管疾病。

以急性肾小管坏死多见。

急性肾小管坏死2008.05.10肾脏泌尿专业讨论版临床表现：急性肾功能衰竭，可有肾血供下降、中毒、溶血或肌溶病史。

光镜：肾小管上皮细胞严重变性、崩解脱落、集合管内可见细胞碎片充塞（图18）；后期可见肾小管上皮细胞的再生。

肾间质水肿。

免疫病理：阴性。

电镜：肾小管上皮细胞变性、崩解脱落、坏死，有时基底膜裸露和断裂。

图18，急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞重度变性，部分坏死崩解脱落，细胞碎屑阻塞管腔，肾间质水肿（HE×200） 图19，过敏性间质性肾炎，肾间质弥漫性淋巴和单核细胞浸润，肾小管变性萎缩（HE×200）肾小管间质疾病病变主要定位于肾间质的肾脏疾病称肾间质疾病。

由于肾小管和肾间质关系密切，相互影响，所以，肾小管病变为主，而肾间质病变属继发性，称肾小管疾病。

肾间质病变为主，而肾小管病变属继发性，称肾间质疾病。

两者的因果关系不能区分，可称肾小管间质疾病。

以过敏性间质性肾炎多见。

过敏性间质性肾炎临床表现：急性或慢性肾功能损伤。

部分患者有药物过敏的病史。

光镜：急性期肾间质弥漫性水肿，淋巴细胞、单核细胞伴有多少不等的嗜酸性白细胞弥漫性浸润；肾小管上皮细胞变性（图19）。

慢性期肾间质纤维化，肾小管弥漫性萎缩和消失。

图20，显微镜型多血管炎，小叶间动脉纤维素样坏死（HE×200）2008.05.10肾脏泌尿专业讨论版免疫病理和电镜：常无特殊发现。

肾血管疾病病变主要定位于血管的肾脏疾病，称肾血管疾病。

以显微镜型多血管炎多见。

显微镜型多血管炎肾损伤临床表现：符合显微性多血管炎的临床诊断标准。

伴蛋白尿、血尿、肾功能损伤。

血清学检查抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常阳性。

光镜：肾小球毛细血管襻纤维素样坏死，新月体形成，重者可呈现Ⅲ型新月体性肾小球肾炎的表现。

小动脉正常或见纤维素样坏死（图－20）。

免疫病理和电镜：多为阴性或弱阳性。

总之，结合临床表现，通过免疫病理学、光镜和电镜检查，作出肾活体组织检查的病理诊断，是肾脏病诊断的不可缺少的程序，是临床治疗的不可缺少的依据。

2008.05.10肾脏泌尿专业讨论版。