新产生危险废物名称
代码
物理、化学性质及其危害性
产生量
处置方式
形态及贮存方法
送某某有资
1
处理后残渣
900-249-08
固态，某某危害，燃点XX，与X反应，毒性XX等
200吨/年
质单位处置/转移外省某
某/某某环节
固态存于危险废物暂存
间
自行利用等
……
四、产品相关信息
序号
产品名称
使用的危险废物代码
物理、化学性质
（六）经营许可证到期换发新证□
（七）变更基础信息□
（八）其他□
处置设施建设日期
2019 年 1 月
处置设施运行日期
2019年 8月
二、申请经营危险废物的来源及特性描述:
序号
废物名称
代码
主要产生源
外省来源比例
危险成分及其比例
危险特性
物理、化学性质
形态及贮存方法
1
油泥
071-001-08
石油开采
20%
某某危险成
张某某
身份证号
办公电话
手机
传真
通讯地址
邮编
450000
联系人姓名
身份证号
办公电话
手机
传真
单位总人数
高工人数
工程师人数
危险废物设施
XX市XX县(区)X乡(镇)X街(村)XX号
所在地
危险废物
危险废物名称
（代码）
071-001-08、
251-004-08、
900-300-34
设计处置能力
（吨）
30000/
河南省危险废物经营许可证申请表
法人名称：（盖章）
申请类别：首次申请■重新申请□
到期延续□信息变更□
处置场所在地：
危险废物处置信息：
1、类别：HW08代码：071-001-08规模（t/a）：
30000
2、类别：HW08代码：251-004-08规模（t/a）：
20000
3、类别：HW34代码：900-300-34规模（t/a）：
20000/
5000
申请处置能力
（吨）
30000/20
000/5000
处置
处置场负责人
办公电
场信
话
息
手机
电子信
箱
处置场联系人
电话
手机
申请原因
（一）新建危险废物经营设施■
（二）改建、扩建原有危险废物经营设施□
（三）增加危险废物经营类别□
（四）改变危险废物经营方式□
（五）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上□
5000
4、类别：代码：规模（t/a）：
……
联系人：联系电话：
申请日期：2019 年 8 月 23 日
河南省生态环境厅制
一、基本情况
单位信息
单位名称
统一社会
信用代码
单位所在地
XX市XX县(区)XX乡(镇)XX街(村)XX号
经营处置设施经纬度
中心经度：中心纬度：
注册资金
（百万）
固定资产（百万）
法人代表
分，24.5%
T,I
流动性X，燃
点XX，等
半固态存
于地罐
2
炼油浮渣
251-004-08
溶气浮选工艺浮渣
30%
某某危险成分，14.9%
T,I
黑色，与X反应等
பைடு நூலகம்固态存于
XX仓库
3
废酸
900-300-34
酸洗过程废
液
10%
某某危险成
分，80%
C
熔点X，易
与X反应等
液态存于
罐区
……
三、新产生危险废物及其危害
序号
产量
产品用途及市场需求
质量标准
1
工业硫酸
900-300-34
液态，酸性，腐蚀性，
易与XX反应等等
3000吨/
年
化工厂
GB/T534-2014
……
五、市级生态环境主管部门初审意见附初审意见原件。
格式要求：市级生态环境主管部门抬头纸并加盖公章的初审意见。