古蔺县司法局关于印发《人民调解文书格式及使用说明》的通知各乡镇司法所：为规范全县人民调解文书格式，加强人民调解卷宗档案管理，结合我县工作实际，县局根据司法部有关规定制定人民调解文书格式及使用说明，自2012年2月施行，现将《人民调解文书格式及使用说明》予以印发，请认真组织学习、贯彻、落实。
附件：一、人民调解文书格式二、人民调解文书格式使用说明二○一二年二月十五日- 1 -附件一人民调解卷宗古蔺县乡（镇）人民调解委员会编号：[]民调字第号卷宗类别：卷名：年度：卷号：调解员：调解受理时间：调解结案时间:立卷人：立卷日期：保管期限：备注：- 2 -卷宗目录- 3 -人民调解申请书申请人姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式：单位或住址：被申请人姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式：单位或住址：纠纷简要情况：当事人申请事项1、当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）年月日- 4 -人民调解受理登记表纠纷类型：编号：年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写- 5 -民间纠纷不予受理登记表纠纷类型：编号：年月日，人民调解委员会依当事人申请，进行审查，因决定不予受理的调解申请，告知当事人纠纷简要情况：当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写- 6 -人民调解调查笔录时间：地点：案由：调查人：记录人：被调查人：告知：我们是的工作人员，现就一事向你调查了解有关情况，请你如实反映，若你做出虚假证明将承担相应法律责任。
听清楚了吗？答：问：被调查人（签名）调查人（签名）记录人（签名）备注：笔录内容可另附页- 7 -调解笔录时间：地点：案由：参加人：当事人：笔录：当事人（签名/捺印）调解员（签名）当事人（签名/捺印）记录人（签名）备注：笔录内容可另附页- 8 -人民调解协议书编号：[ ]民调字第号当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：- 9 -履行协议的方式、地点、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份，每份协议具有同等法律效力。
当事人（签章）：当事人（签章）：调解员（签名）：（人民调解委员会印）年月日书记员：- 10 -回访记录当事人：调解协议编号：回访事由：回访时间：回访情况：受访人（签名/捺印）：回访人（签名）：人民调解委员会年月日人民调解案件台账附件二人民调解文书格式使用说明一、关于《卷宗封面》的使用说明1、关于“古蔺县乡（镇）人民调解委员会”的填写。
应当注明人民调解委员会的全称。
如，古蔺县双沙镇红光村人民调解委员会，分别在“乡（镇）”处填写“双沙”；在“人民调解委员会”处填写“红光村”。
专业调委会将乡（镇）两字用“——”扛去，填写全称如“医患纠纷”2、关于“编号”的填写。
“[]民调字第号”是人民调解协议书的编号，也是卷宗编号，以人民调解委员会登记本（即台帐）的登记顺序编号。
“[]”内填写年度，如[2012]。
“民调字”，如“古蔺县双沙镇红光村调委会”应填写“古双红民调字”；专业调委会在“民调字”中标注三个字简称，如“古蔺县医患纠纷调解委员会”填写“古医患民调字”。
3、关于“卷宗类别”的填写。
按照司法部所规定的“纠纷类别”分类填写。
4、关于“卷名”的填写。
填写时，应当具体到当事人与当事人的实际纠纷。
如：×××与×××婚姻纠纷。
5、关于“调解受理时间”和“调解结案时间”的填写。
应当分别与《人民调解受理登记表》的受理时间和达成《人民调解协议书》的时间相同。
6、关于“调解员”的填写。
应当填写实际参与调解纠纷的人民调解员姓名，应与《人民调解协议书》上签名的“调解员”相同。
7、关于“保管期限”详见第十条第一项。
8、关于“备注”的填写。
主要是反映行政接边联合区域纠纷联合调解、诉调对接、公调对接、检调对接、援调对接及政府部门指定调解等。
二、关于《目录》的使用说明１、关于“序号”的填写。
将立卷归档的文书材料分门别类地有序排列。
如第“１”项的“文件名称”栏填写《调解申请书》；第“２”项的“文件名称”填写《人民调解受理登记表》；第“３”项的“文件名称”填写《调查笔录》，如上类推延续下去。
“日期”要填写文件名称中文件的形成日期，“页号”为文件所在卷宗的自然编号。
三、关于《调解申请书》的使用说明“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。
其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，有身份证的应当填写身份证号码，当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。
调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。
乡镇人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。
纠纷事实及申请事项，应简明扼要填写纠纷的主要事实情况，及申请调解的主要意愿。
四、关于《人民调解受理登记表》使用说明“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。
其中“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。
“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，根据司法部4号表的“纠纷类型分类情况”的要求填写（分别为婚姻家庭纠纷、邻里纠纷、经济合同纠纷、赔偿纠纷、劳动纠纷、村务管理纠纷、土地承包纠纷、征地拆迁纠纷、计划生育纠纷、施工扰民纠纷、房屋宅基地纠纷、交通赔偿纠纷、消费者权益纠纷、物业纠纷、医患纠纷、行政接边联合区域纠纷、其他纠纷等十七类纠纷）。
人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，只需注明情况，不必再填写其他调解文书。
五、关于《民间纠纷不予受理登记表》的使用说明对于刑事案件或正在诉讼阶段等不适宜调解的案件方可填写此表。
六、关于《调查笔录》的使用说明“调查笔录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。
其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查，应当明确地填写，如×××与×××债务纠纷。
关于“笔录内容”的填写。
针对纠纷事项所作的调查了解，应当真实、准确地记录被调查人陈述的原意。
“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。
形成后应当交由“被调查人”校阅或者向“被调查人”宣读，由其签名并按手指印确认无误。
如果“被调查人”要求对笔录进行补正，则当场进行补正，并在补正处按手指印确认。
“被调查人”应当在调查笔录上签名，不得由他人代签。
如果“被调查人”拒绝签名，调查人、记录人应当在笔录上注明情况。
“调查人”处由参加、主持此次调查的人民调解员签名。
七、关于《调解笔录》的使用说明“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据, 调解笔录应载明各方当事人及调解员的主要意见及最后形成的共识。
其中“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。
“事由”栏同“调查笔录”。
“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调解申请书”。
调解笔录应客观、真实、整洁、简练。
笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。
八、关于《人民调解协议书》的使用说明“人民调解协议书”是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。
其中“编号”栏按照本通知编号规则填写。
“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。
“纠纷简要情况”栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。
“协议”栏应载明各当事人的权利义务。
“履行协议的方式、地点、期限”栏根据具体情况填写。
“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章（捺指印），调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。
九、关于《回访记录》的使用说明“回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。
其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。
“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。
“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。
十、关于《附卷材料》的使用说明附卷材料一般可以装司法确认书、证据材料、人民法院或公安机关转办的材料和其它需要装卷的材料。
十一、相关说明1、关于“人民调解卷宗档案”的保管期限。
“人民调解卷宗档案”的保管期限分为两类。
一类是三年，一般民间纠纷经调解达成调解协议所形成的“人民调解卷宗档案”的保管期限为三年。
一类是长期（不少于十年），重大疑难复杂纠纷、经公安机关、审判机关等部门委托调解达成协议所形成的“人民调解卷宗档案”的保管期限为十年。
“人民调解卷宗档案”属于“三年期”的，由司法所保管；“人民调解卷宗档案”属于“长期”的，由司法所保管三年后，集中交由县司法局保管。
超过保管期限的卷宗档案由县司法局统一销毁。
2、关于“人民调解卷宗档案”的装订。
（1）装订时间期限。
为防止相关材料的遗失，人民调解委员会应当在“回访记录”完成以后的十五天内，或者调解重大疑难复杂纠纷、经公安机关移交、审判机关委托以及政府部门指定调解的纠纷，达成协议书以后的三十天内，将调解该纠纷事项的各项文书材料收集整理成卷宗档案（以下称“卷宗档案”）。
“人民调解卷宗”实行一事一卷，不能多事合订成一卷。
（3）装订规格。
“卷宗档案”统一为A4规格。
封面使用黄褐色硬质纸，封底使用硬质纸。
小于A4规格的纸质材料（包括调解过程中收集的相关证据），可以将其粘贴A4规格的纸质材料上面；大于A4规格的，可以折叠成A4规格。
（4）装订顺序。
卷宗封面—卷宗目录--调解申请书—人民调解受理登记表--调查笔录--调解笔录--人民调解协议书--回访记录—办案小结（适用于复杂疑难或有一定影响力的案件，保存期限为10年的案件要有办案小结）—附卷材料。
（5）编写卷内页码。
“卷宗档案”制作完成后，应当在卷内材料各页右上角编写页码。