准备床边评估
“考官老师，病史汇报完毕，现在我要进行床 边评估”
洗手，准备治疗车、洗手液等
来到孕妇床边
1.确认身份（沟通） 2.介绍自己：“我是您床位护士小周” 3.观察孕妇周围环境，安置舒适安全的体位，
氧气装置？安保补液是否通畅？注射部位有 无红肿渗血渗液？有无不适主诉？床单元？ 4.一切安置妥当病人舒适以后再进行评估
治疗与目前状态
入院给予如下治疗：产科护理常规、二级、普 食、听胎心q2h，数胎动tid，吸氧30分钟bid， 测血压qd，测微血糖qid，
入院后立即予硫酸镁保胎、地塞米松促胎肺成 熟等对症处理后，宫缩30/7，06-17 03:25遵医 嘱予停用硫酸镁，改安宝100mg加生理盐水 500ml以8滴/分静脉滴注，半小时后宫缩20/10 ，之后不规则，现为入院第二天，T、P、BP 正常，安宝以15滴/分静脉滴注，P115次/分， 宫缩10/20
床边评估（体格检查）
孕产妇
（1）基础护理部分：从头开始检查，头发、面部、双手（指甲）、皮肤、会阴，病 员服、
（2）管道检查 ：从头到脚（氧气、深浅静脉、胃管、营养管、胸管、最后导尿管等 ）
（3）胸部检查：乳房（是否对称、有无破损、硬结、奶涨、乳头有无凹陷扁平）、 （4）腹部检查（伤口情况，宫缩情况） （5）会阴伤口？恶露量色与形状 （6）翻身检查背部等 （7）检查四肢活动度，有无水肿破损 （8）其他（根据病人当时情况） （9）核对安全标识
于2014年06月16日21:00因停经36+1周，血 糖异常三月余，腹痛三小时急诊入院。
入院诊断为G1P0孕36+1周待产LOA，先兆 早产，妊娠期糖尿病
现病史
患者平素月经欠规律，4/15-25,量中,无痛经, 白带正常。LMP:2013-10-06，EDC:201407-13。未建卡，不规律产检四次，201405-07在武进医院行75克糖耐量示 5.04,14.49, 10.64mmol/L。患者予饮食控制，监测血糖 稳定。06-16下午17:30左右始觉不规则下 腹痛，无阴道流血及流水，要求住院观察。
床边评估（准备工作）
1.洗手 2.准备床边评估的用物 2.核对病人身份 2.介绍自己、说明来意 3.关注病人目前的状态（体位、输液、监护仪器
的数值、管道、床单元、主诉）
床边评估（与患者沟通）
4.和病人沟通了解病人目前情况，发现护理问题 如：饮食、睡眠、二便、自理能力、活动能力、
心理状态、社会支持系统、有没有经济负担、 有无不适主诉（产后有无腹痛？阴道出血？奶 涨？出汗？产前胎动？）
（既往史）孕妇平素体健，无肝炎等传 染病史，无糖尿病、高血压史，无过敏 、输血、手术史。
（个人史）已婚，丈夫体健 ，无烟酒不 良嗜好，孕产史0-0-0-0
（家族史）无高血压、糖尿病、肿瘤遗 传史等家族史。
体格检查
孕妇入院时身高161cm,体重82.5kg,体温 36.5，脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压 112/73mmHg。
与孕妇的沟通
饮食、睡眠、二便、自理能力、活动能力、心理状 态、精神状态，社会支持系统、有没有经济负担 宫缩情况（宫缩频繁应亲自测宫缩时间），阴道有无 流血流液，有无胸闷心悸头晕等其他不适主诉，胎 动，吸氧
体格检查
（1）基础护理部分：从头开始检查，头发、脸、口、鼻、双手（指甲）、 皮肤、会阴，病员服、
势 3.其他：测量生命体征、发药、导尿、输液、测
微血糖等等
自我评价总结
通过以上评估（病史汇报、床边评估、操作等）， 病人存在的首优问题？次优问题？ 给予的相关护理措施是？
“我的汇报结束了，请考官老师批评指正”（体 现尊重、礼貌、谦虚的态度）
注意：
1.注意核对病人身份 2.注意洗手指征 3.注意病人保暖，保护病人隐私
（2）管道检查 ：从头到脚（氧气、深浅静脉、胃管、营养管、胸管、导 尿管等）
（3）胸部检查：乳房（是否对称、有无破损、硬结、奶涨、乳头有无凹陷 扁平）、
（4）腹部检查（宫缩情况，皮肤有无破损就、硬结） （6）翻身检查背部等 （7）检查四肢活动度，有无水肿破损 （8）核对安全标识
汇报病史（二）
2.汇报病史要素： （1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、籍
贯、文化程度、职业、婚育状态 （2）主诉 （3）诊断 （4）四史：现病史(入院经过)、既往史、个人史
（含孕产史）、家族史
汇报病史（三）
（5）体格检查 （6）辅助检查，尤其是阳性指征（做了哪些检
查，哪些检查是异常的） （7）给予的治疗（含临时特殊用药及治疗） （8）目前病情
临床实践能力考核
考核流程
1. 病史汇报 2.床边评估 3.相关操作 5.总结评价（提出护理问题及相关护理措施） 6.护理记录 7.老师评价
汇报病史（一）
1.个人准备 2.向考官老师礼貌介绍自己。 如：考官老师好，我是***，**届毕业的，目前是
护士？，我分管的床位是*床-*床，今天我汇报 的是*床的病史
床边评估（体格检查）
新生儿： 肤色（黄疸？紫绀）、呼吸（鼻塞？急促？）、 哭声（强度响度）、脐部（渗血？渗液？水 肿？）、喂养（母乳？人工？）、吸吮（强 弱）、肌张力、大小便
相关操作
经过以上评估：选出相应操作或者请考官老师选 择一项操作进行
1.产前：四步触诊听胎心 2.产后：会护、人工挤奶、母乳喂养正确衔接姿
4.操作考核不能机械执行，要先评估病人 目前是否需要该操作。
5.沟通要有亲和力，能够随机应变 6.评估必须要发现问题，才能制定护理问
题
产前待产举例
考官老师好，我是周伶霞，2002年工作 ，目前是主管护师，我负责的床位是1-8 床，分别是**病情，下面我想向您详细汇 报的是1床的情况
1床丁一，女，20岁，江苏常州人，高科， 无业，已婚，
入院产检：宫高34cm,腹围101cm, 胎方 位LOA，胎心160次/分，先露头，位置下检查：尿常规、肝肾功能电解质 等血液检查，心电图、胎心监护均未见明显 异常，B超示：BPD9.1cm,FL6.8cm， AFI12.2cm，示头位单胎晚孕，血常规示 HB90g/L，随机微血糖7.2mmol/L