及时处理未给病人造成不良后果
3.不良事件
• 1.>静脉输液或注射刺激性强或高浓度药物，渗漏皮下，引起局部坏 死
• 2.>各种注射、留置针、中心静脉导管等，消毒不严，维护不当、部
位选择不对，引起局部感染、血肿，神经损伤者 • 3.>输血错误：保存运输不当，污染血液，加入药物等发生溶血、凝
血而影响治疗抢救 • 4.>外用药物使用不当或浓度配错，引起局部坏死 • 5.>住院患者发生非预期压疮或烫伤 • 6.>住院发生跌倒坠床发生一度以上损失 • 7.>各种原因非预期拔管 产生不良后果 • 8.>手术体位不当，造成轻度功能障碍，短期功能恢复 • 9.>错漏损坏遗失未及时送检重要标本，导致重新采集标本或影响检
渗血渗液，引流不畅或脱落，经采取紧急措施未造成不良后果 • 9.>不遵守值班交接制度、擅离职守，不能及时发现和处理病情变化，
未造成不良后果 • 10.>误用未消毒器械物品给患者检查或治疗，未造成不良后果 • 11.>因管理不善，致使急诊抢救工作，发生抢救器械失灵，未造成不
良后果 • 12.>需冷藏药物未及时冷藏或误放入冷冻室，导致药物不能使用，经
护理不良事件分类
阜阳二院 普外科
• 时间： • 地点பைடு நூலகம் • 参加人员：
一 护理不良事件的分类
• 中国医院协会将不良事件分为四类 • 1.隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 • 2.未造成后果的事件：虽然发生了错误事实，但未给病人
机体和功能造成不良损害。 • 3.不良事件：在医疗护理过程中因诊疗护理活动而非疾病
• 4>抄错，抄漏遗嘱，造成治疗错误，未造成不良后果 • 5>术前准备不充分，延误手术大于30分钟
2.未造成后果的事件
• 6.>为寻找敷料、器械、使关腹，胸、头颅时间达20分钟以上者 • 7.>接错病人或摆错手术位置，在消毒时发现， • 8.>各种导管，管道衔接不紧，固定不妥，未及时夹闭或开放，导致
本身造成的病人机体和功能的损害。 • 4.警告事件：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造
成永久性功能丧失。
二 临床常见护理不良事件
• 1.隐患事件
• 1>用药错误：少配、多配，剂量、浓度、溶媒、用药途径或口服液、 造影剂等用药指导错误，及时发现，未造成事实者。
• 2>由于三查七对执行不严格，抄错。抄漏遗嘱，输液时床号、姓名核 对错误，因及时发现，未造成事实者。
4.警告事件
• 1.病人发生跌倒坠床，造成永久性功能丧失或死亡 • 2.住院病人住院期间自杀，致使病人造成永久性功能丧失
或死亡 • 3.护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约束
带等使用不当，造成肢体截肢或永久性功能障碍 • 4.其他由于护理不当造成永久性功能丧失或死亡事件
• 备注：由于护理不良事件，造成的护理事故、护理纠纷或 投诉，根据《医疗事故处理条例》及医院有关规定进行处 理
查结果
3.不良事件
• 10.>饮食指导错误、或禁食患者误给饮食造成不良后果 • 11.>术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行 • 12.>护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约
束带等使用不当，造成肢体肿胀坏死，经积极处理，肢体 功能回复者 • 13.>体温计使用不当，误服水银 • 14.>静脉留置针使用不当，断裂体内，手术取出，造成局 部损失 • 15.>微量泵使用不当导致药物使用剂量不准确，影响治疗 • 16.>抗凝剂漏用或浓度不够，导致管道阻塞或凝血 • 17.>透析过程中，操作不当或巡视不及时，导致管道渗漏 血或穿刺局部渗血，病人主诉不适或影响生命体征者
• 3>各种标本单，检查单，取血单信息错误或迁床病人相关信息未及时 更改，因及时发现，未造成事实者
• 4>各种高危人群为认真评估筛查及标识，健康宣教不到位，由于及时 发现，未造成伤害事实。
• 5>手术室器械准备不足或术后器械丢失，后因及时发现并补充，未对 手术造成影响着
• 6>手术接错病人，因及时发现，未形成错误事实 • 7>病人擅自外出，存在潜在意外风险，因及时发现，未形成错误事实
者
2.未造成后果的事件
• 1 >用药错误：错用、漏用、多用或过敏药物未做过敏试 验即用药，未造成不良后果
• 2 >漏用、提前或延误特殊和重要治疗：将激素、抗生素、 抗凝药、止血药时间提前或推后2小时以上，未造成不良 后果
• 3 >液体输注错误：输错病人，药物、剂量、浓度、途径 或输入变质、过期液体。未造成不良后果