5．我理解如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、治疗过程中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他处理方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。
我理解我的该项治疗有时需要在家属的帮助下进行。
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7）术中或术后手术部位疼痛；
8）患者有__________________________，是腹膜透析的相对禁忌证，手术风险增加。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血疾病、感染性疾病或存在腹部手术史，以上这些风险可能会加大，在治疗中或治疗后可能出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹膜透析置管术的目的就是建立腹膜透析液进出腹腔的通路。其方法一般为在脐下旁正中切开皮肤至腹膜各层，在引导管引导下置入腹膜透析管，末端位于腹腔最低处，逐层关闭，并在皮下建立隧道，腹膜透析管外管在腹外保留。
其他
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通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
腹透透析置管术知情同意书
____________医院
腹膜透析置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有____________________________________，需要在___________
麻醉下进行__________________________________________________________手术。
3．我理解此治疗存在以下风险和并发症：
1）术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等；
2）继发手术伤口或腹腔感染；
3）腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）；4）术中血压波动，出现心Fra bibliotek失常、心脏缺血等；
5）由于特殊解剖结构异常，插管不成功；
6）发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫治导管位置或重新手术置管；
慢性肾功能衰竭是慢性肾脏疾病的严重阶段，为各种原因引起的肾脏疾病持续进展的共同转归。由于肾脏功能减退或丧失，导致体内代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，并出现全身各系统症状。
腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹膜透析液灌入腹腔，保存一定时间后再放出，以此清除毒素和体内过多的水，调节电解质平衡和控制代谢性酸中毒。
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