总保险费
(小写)
保险期间
自年月日零时起，至年月日二十四时止。
保险费交付日期
以往事故记录
司法管辖
中华人民共和国
保险合同争议解决方式选择
□提交仲裁委员会仲裁；□诉讼。
特别约定
投保人声明：保险人已将《电梯责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，
本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。
电梯责任保险投保单No.
欢迎您到中国人寿财产保险股份有限公司投保！请您在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理等内容，据实回答保险人就投保事项提出的相关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实填写投保单。投保后相关内容若发生变动，请及时通知保险人。
投保人名称
及组织机构代码
投保人（签章）
年月日
承保性质：□新保□续保业务员/代理人代码：业务员/代理人姓名：
公司网址：服务电话：95519
电话
被保险人名称
及组织机构代码
电话/传真
被保险人通讯地址和邮编
电子邮箱
电梯座落地址
电梯编号
电梯基本情况
品牌型号
电梯准用证号码
电梯准用证有效期载客人数
电梯所在建筑物使用性质
每次事故责任限额
每人人身伤亡责任限额
年度累计责任限额
保险费
每次事故财产损失免赔额
(小写)