浙江大学医学院附属儿童医院护理疾病查房记录表（一）查房题目：病毒性脑炎的护理姓名: 周XX 年龄：4Y3M 住院号：诊断：病毒性脑炎、肠炎查房时间：2016.06.17主查者及职称：李玉华护师查房目标：1.了解病毒性脑炎的病因与病理，发病机制2.熟悉病毒性脑炎的定义及临床表现3.掌握病毒性脑炎的护理要点重点分析内容：1. 病毒性脑炎的临床表现2. 病毒性脑炎的护理要点拟提问题：1，病毒性脑炎的临床表现2，病毒性脑炎的急性期护理3，腰穿的术后护理4，颅高压三主征小结：呼吸科极少收治此类疾病的患儿，通过本次护理查房，使全体护理人员熟悉病毒性脑炎定义及临床表现，掌握病毒性脑炎的护理要点，以便日后护理工作更有效的进行。

护理疾病查房记录表（二）一、简要病史资料1、一般资料：患儿，周XX，男，4Y3M，因“头痛呕吐伴发热1天余”拟“病毒性脑炎”于2016-06-05 14：05收住入院。

2、病史：患儿1天前无明显诱因下在家中出现头痛不适，持续发作，伴有烦躁不安及呕吐，呈非喷射状呕吐，为胃内容物数次，未见胆汁及咖啡渣样物，后有发热，体温波动于38.5°左右，无寒战畏寒，无惊厥抽搐，无嗜睡/精神差等明显改变，无腹痛腹泻，至当地医院就诊，诊断为“扁桃体炎、头痛原因待查”，血常规提示感染，予“青霉素、舒普深”静滴、未见明显改善，前来我院就诊，予甘露醇对症处理后症状有缓解，进一步查腰穿、脑电图提示异常，今为求进一步诊治，门诊拟“脑炎”收住入院。

3、既往史：否认手术外伤史；否认过敏史；否认重大疾病和治疗史。

4、个人史：出生地：临安长期居住地：临安胎产次：G1P1足月破腹产出生体重：3.75Kg难产史：否认产伤窒息史喂养史：混合喂养，目前普食生长发育史：生长、发育同同龄儿童预防接种史：按卡接种5.家庭史：家中类似疾病：无家族遗传病:无近亲结婚：否兄弟、姐妹：无其他：否认两系三代内有遗传性疾病史传染病史6、社会心理支持系统：父母体健，经济情况可，对患儿照顾较好，对疾病知识不甚了解。

7、入院时体检：T36.5℃，P92次/分，R32次/分，BP119/90mmHg神清，精神可，咽充血，扁桃体肿大II°呼吸尚平稳，两肺呼吸音略粗，未及啰音，心律齐，未及明显病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未及肿大，颈部软，无抵抗，巴宾斯基征阴性，余神经系统查体阴性，未见皮疹，肢端温。

8、辅助检查：a，外院血常规示（20160604）WBC 16.1*10^9/L,N 89.9%,CRP 10mg/L。

本院（0605）血气均未见异常。

血常规+CRP（0606）WBC正常，CRP 13mg/L。

6月10日复查未见明显异常。

血常规+CRP（0613）CRP 60mg/L。

血常规+CRP（0615）CRP 19mg/L b，轮状病毒检测（0613）阴性。

c，6月5日脑脊液常规：无色，清，WBC 76*10^6/L，单核细胞为主。

脑电图：轻度异常。

6月8日MRI无异常。

6月12日复查脑电图未见明显异常。

d，EB病毒抗体五项检测（0613）EB（IgG）阳性。

9、治疗经过：入科前急诊行腰穿，入科后医嘱予甘露醇静滴(6月5日-8日)。

6月6日神经科会诊：病毒性脑炎。

加用“利巴韦林针，注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针”静滴治疗（6月6日-15日）。

6月12日夜间患儿出现发热，体温最高38.8°，肢端稍凉，偶有畏寒，伴头晕，口服美林能降至正常。

恶心呕吐2次，非喷射状，为胃内容物，伴头部不适，具体性质描述不清。

颈部查体不配合，双侧巴氏征阴性。

予西米替丁抑酸护胃、Vb6止吐。

6月13日体温最高38.8°，肢端温，无畏寒，纳差，无呕吐，解2次较多黄色稀水样大便。

患儿主诉头部偶有疼痛，不剧，性质描述不清，予思密达、乐托尔口服，及补液治疗。

诊断：病毒性脑炎、急性上感？加用罗氏芬静滴。

6月14日查ARC（-），解黄色稀水样大便3次，量不多，纳差，无呕吐，体温正常，偶有头部及腹部不适主诉，疼痛评分1分。

继续补液。

6月15日大便呈黄色成行软便，无不适主诉。

出院，修正诊断：病毒性脑炎、肠炎。

出院带药：利巴韦林病毒颗粒、希克劳。

一周后神经科门诊复查。

二、疾病相关知识的回顾（一）定义：由各种病毒感染引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。

主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累称为病毒性脑膜炎。

以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥、脑膜刺激征等为主要临床表现。

（二）病因：80%以上由肠道病毒引起（柯萨奇、埃可病毒），其次为虫媒病毒5%（如乙脑病毒），其它（单疱、水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、EB病毒）。

由于神经系统受累的部位不同，病毒致病的强度不同，临床表现差异较大。

（三）流行病学：询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种。

（四）病理：脑膜充血，脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞侵润。

血管内皮细胞及周围组织坏死。

神经髓鞘变性，神经元破坏脱髓鞘改变发病机制：A,病毒对神经组织的直接侵袭B,神经对病毒抗原组织的免疫反应（五）临床表现：前驱期症状：多数患儿有上呼吸道或胃肠道感染等前驱症状，如发热、头痛、咽痛、食欲减退、呕吐、腹泻等。

中枢神经系统症状：1）意识障碍：轻者可无意识障碍，重者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡甚至出现瞻望、昏迷；2）抽搐：可以为局限性、全身性或为持续性。

3）运动功能障碍4）小脑受累症状：共济失调，眼球震颤，肌张力低下等。

5）精神症状：病变累及额叶底部、颞叶边缘系统，可出现躁狂、幻觉等症状。

累及脑膜：烦躁不安，易被激惹，脑膜刺激征阳性（颈强直、Kernig征、Brudzninski）临床表现与患儿年龄有关：年长儿常以精神行为异常，意识障碍起病；婴幼儿常以发热、惊厥起病。

有些患儿以精神改变为主，兴奋多语，哭泣吵闹，烦躁不安，打人骂人或精神忧郁，表情呆滞，但是缺乏明显神经系统异常体征。

（颅内压增高症状：颅高压三主征:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

小婴儿可表现为前囟饱满。

二慢一高：血压高、脉搏慢，呼吸慢）(小儿正常颅内压：0.5-1KPa)预后：大部分病毒性脑炎的病程在2周，多可完全恢复，但重者可留下不同程度的后遗症，如肢体瘫痪、癫痫、智力低下、失语、失明等。

危重者呈急进性过程可导致死亡，单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。

注射各种抗病毒疫苗是预防病毒性脑炎的根本途径。

（六）辅助检查：周围血象：白细胞数正常或偏低。

脑脊液：压力正常或增高，白细胞轻度或中度升高，一般不超过100*10^6/L，以淋巴为主，蛋白含量正常或略高，糖和氯化物正常。

病毒学检查：部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。

影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。

脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。

（七)治疗：多数病毒性脑炎缺乏特异性治疗，主要根据病情变化给予一般支持和对症治疗。

抗病毒治疗疑为疱疹病毒脑炎应尽早给予阿昔洛韦30mg/kg﹒d，分3次静脉注射，疗程10天以上。

对症支持治疗（1）控制惊厥地西泮、水合氯醛和苯巴比妥是病毒性脑炎患儿控制惊厥的一线用药。

（2）降颅压常用的药物有甘露醇、呋塞米等，注意保持水、电解质平衡，严格限制液体入量。

（3）激素的应用对于重症患儿，尤其是合并顽固性颅高压、中枢性呼吸衰竭、脑疝征兆时，可短期应用激素，以减轻炎症反应，减少并发症的发生。

（4）丙种球蛋白推荐剂量为400mg/ kg﹒d，连用3～5天恢复期康复治疗待病情稳定后及早使用运动疗法、语言疗法、针灸、按摩等康复训练方法及高压氧治疗，减轻患儿的残障程度，提高患儿的生活质量。

三、护理：（一）护理问题：1、体温过高：与病毒感染有关。

2、体液不足：与腹泻和摄入不足有关3、营养失调：低于机体需要量与呕吐、摄入不足有关4、焦虑：与预后不良有关5、合作性问题：颅内高压征、昏迷。

（二）护理措施：1，卧位要求平卧位，颅内高压患儿抬高头部15 º～30º，保持中位线；有脑疝发生时，取平卧位；惊厥发作时，取侧卧位或平卧位，头偏向一侧；呕吐时须将头侧向一边，防止窒息。

2，饮食要求饮食宜清淡、易消化、富含维生素，少量多餐，注意食物的搭配，增加患儿的食欲。

保证摄入足够的液体量。

对昏迷或吞咽困难的患儿，应及早给予鼻饲，保证热卡供应。

3，基础护理（1）做好口腔护理，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。

（2）保持皮肤清洁干燥，床铺平整，及时清除大小便。

出汗后及时更换衣物，以防受凉。

（3）有肢体瘫痪的患儿定时翻身，必要时选择气垫床，预防压疮的发生。

4，专科护理病情观察密切观察患儿神志、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力、抽搐等变化。

若患儿出现意识障碍、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等，提示有脑水肿的可能；若瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反射迟钝，应注意有无脑疝的发生；若呼吸节律不规则，应警惕呼吸衰竭的发生。

维持正常体温药物降温指征：体温高于39℃，但持续性发热、既往有热性惊厥者应将指征放宽到38.5℃。

常用药物：美林、泰诺林、百服宁等物理降温常用方法有减少衣被；冰袋降温（循环差者慎用）；解热贴敷额、腋下、腹股沟；温水擦浴等。

因酒精擦浴时常伴有寒战且酒精易被皮肤吸收，故现较少采用。

方法：一般采用物理和药物联合降温法监测体温变化，q4h测量体温，体温突然升高或骤降时要随时测量，观察热型及伴随症状。

采用物理或药物降温，并观察降温疗效，0.5 －1h 后复测降温体温。

嘱患儿多休息，鼓励多饮水，降温过程中注意观察患儿面色，出汗量的变化，如出现面色苍白、大量出汗应立即通知医生，防止虚脱。

出汗多的患儿应及时擦干汗液并更换衣物，以防受凉。

5，用药护理：用药护理甘露醇须半小时内输注完毕，避免药物外渗；激素使用过程中，注意观察药物副作用，如Cushing综合征、高血压、应激性溃疡、低钾血症、骨质疏松、继发感染等；使用镇静剂时应注意有无呼吸道分泌物增多。

功能锻炼：（1）急性期间卧床休息，活动小关节和用轻手法按摩肌肉，保持肢体呈功能位，防止足下垂或足外翻。

（2）病情稳定后及早进行功能锻炼，循序渐进，活动时加强防护措施，防止跌伤。

（3）关节被动活动的动作要领：顺序由大关节到小关节；循序渐进，幅度由小到大，时间由短到长；切忌粗暴，以不引起明显疼痛为度；注意各方向的关节活动；重复练习，每组10～15次，每天3～4组。

并指导患儿坚持瘫痪肢体的主动运动，给予正面的鼓励和引导，充分调动其积极性。

6，安全护理惊厥发作时注意防止外伤和舌咬伤；使用镇静剂患儿可能会出现嗜睡，反应迟钝，应加强看护，防止跌伤。

7，心量护理与健康教育心理护理关心、爱护患儿，告知疾病转归，帮助患儿和家长树立战胜疾病的信心。