附件1：专科诊疗方案强直性脊柱炎 (大偻)诊疗方案一、定义强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、炎症性疾病。

病变主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节，以及眼、心、肺等多器官。

发病年龄多在20-30岁，青年男性多见，男女比例约为5：1。

16岁以前发病的强直性脊柱炎者称儿童强直性脊柱炎。

强直性脊柱炎属于中医学“痹症”范畴，古人称之为“龟背风”、“竹节风”、“尪痹”、“骨痹”、“肾痹”等。

1997年中国国家标准《中医病症治法术语》将其归属于“脊痹”，焦树德教授将其成为“大偻”。

二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》中关于痹症的辨证分型及《实用中医风湿病学》中大偻的证候特点。

凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎(少数可见由上而下者)，或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随，形体赢：或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。

2.西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。

（1）临床标准①腰痛、僵直3个月以上，活动改善，休息无改善。

②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人(<5cm)。

（2）放射学标准双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3--4级。

（3）分级①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准；符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。

（二）证候诊断1.肾虚督寒，风寒侵袭证腰骶、脊背、颈项、臀酸痛重着，僵硬不舒，伴僵硬，转侧、屈伸不利，遇寒或劳累加重，得温痛减，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌质谈，苔薄白或腻，脉多沉迟或细弱。

2.肾虚督热，湿瘀互结证腰骶、脊背、臀酸痛，沉重、僵硬不适，夜间尤甚，晨僵明显，或伴膝、踝等关节红肿热疼，脊柱强直变形。

发热，口苦，小便黄，大便干。

苔黄腻，脉沉滑、弦滑或涩。

3.肾虚督空，肝肾不足证腰骶、髋、脊背、颈项酸痛或足跟隐痛，痛势绵绵。

伴见四肢酸软乏力，肌肉萎缩，双目干涩，头晕耳鸣，手足心热，盗汗或四肢不温，尿频便溏，遗精阳痿。

舌质红，苔白，脉沉细。

三、检查（一）普通常规检查血、尿、便常规，肝功、肾功、血脂、血钙磷，血离子，乙肝六项（经济条件差者可只查HbsAg），心电图，胸部正侧位相，腹部B 超等。

（二）免疫学检查血沉，C反应蛋白、补体C3C4、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，ANA+ENA 七项等。

（三）专项检查HLA-B27（若既往曾查HLA-B27为阴性时，可查HLA-AB分型，但此为自费项目）、骶髂关节CT、双髋关节CT、腰椎＋股骨骨密度、腰椎正侧位相。

若腰椎＋股骨骨密度为骨密度低或骨质疏松，需进一步查血BALP、CICP、CTX，血清骨钙素、降钙素，血iPTH，尿Dpd，尿Ca、尿Cr等。

四、中医治疗方案（一）辩证分型治疗---辩证选择口服中药汤剂、中成药（制剂）1.肾虚督寒，风寒侵袭证治法：益肾强督，祛寒除湿方药：益肾强督I号方加减狗脊25-40克、熟地15-20克、制附片9-12克、鹿角霜9-12克、骨碎补15-20克、杜仲15-20克、桂枝9-15克、白芍9-15克、知母9-15克、独活9-12克、羌活9-15克、续断15-20克、防风9-12克、威灵仙9-15克、川牛膝9-15克、炙山甲6-15克加减：寒甚痛重不移者，加制川乌3克、制草乌3克，仙灵脾9-15克，七厘散1/3管随汤药冲服；畏寒重并伴脊背冷痛不舒者加炙麻黄3-9克，加干姜5-9克；关节沉痛僵重伴肿胀、舌苔白厚腻者，去熟地，加生苡米30-40克、炒白芥子3-6克；久病关节僵直不能行走或腰脊坚硬如石者，可加透骨草10-15克、伸筋草15-30克、泽兰15-20克；膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀，邪痹肢节者，加青风藤15-30克、海风藤15-20克、鸡血藤15-30克、石楠藤15-20克；心烦易怒、胸锁关节、胸肋关节疼痛，或有腹股沟处、臀部深处疼痛，或有双目干涩疼痛，邪及肝肺者，加香附9-12克、苏梗9-12克、姜黄9-12克、枳壳9-12克；大便溏稀者可去或减少川牛膝用量，加白术9-12克，并以焦、炒为宜，加补骨脂9-15克；关节肿痛兼有积液，活动受限甚者可加茯苓15-30克、猪苓15-30克、泽兰10-15克、泽泻15-20克、车前子（包煎）10-15克。

中成药（制剂）：。

2．肾虚督热，湿瘀互结证治法：益肾强督、清热除湿、活血通络。

方药：益肾强督II号方加减狗脊20-30克、苍术9-12克、炒黄柏9-12克、牛膝9-15克、苡米20-40克、忍冬藤20-30克、桑枝20-30克、络石藤15-30克、白蔻仁6-10克、藿香9-12克、防风9-12克、防己9-12克、萆薢9-12克、泽泻9-15克、桑寄生15-30克、炙山甲6-9克加减：后潮热明显者，加青蒿9-12克、炙鳖甲15-30克、银柴胡9-12克、胡黄连6-9克、地骨皮9-12克；咽干、咽痛明显者，加元参9-15克、知母10-15克、板兰根9-15克；关节红肿疼痛、僵硬、屈伸不利者，加白僵蚕9-12克、生石膏20克、赤芍10-15克、络石藤20-30克、知母10-15克、炒黄柏6-10克；膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀，邪痹肢节者，加青风藤15-30克、秦艽15-20克、豨莶草10-15克。

中成药（制剂）：。

3．肾虚督空，肝肾不足证治法：滋补肝肾，填精壮督方药：益肾强督III号加减狗脊15-30克、鹿角霜15-25克、仙灵脾15-25克、牛膝25-30克、威灵仙15-20克、没药15-20克、土鳖虫15-20克、补骨脂15-20克、川断15-20克。

加减：腰痛，夜间明显，舌质紫暗或有瘀斑者，加鸡血藤15克、三七10克、露蜂房10克，以活血通络止疼；双目干涩或消瘦，头晕耳鸣，手足心热盗汗重者，加丹皮15克、青蒿15克、地骨皮12克、玄参15克，以滋阴凉血、清热除蒸；遗精阳痿者，加肉苁蓉15克、锁阳12克，以补肾阳、益精血；纳差、脘痞者，加木香12克、砂仁12克，以行气止痛。

中成药（制剂）：。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1.兼见瘀血证者，可辨证使用注射用川穹嗪、血塞通、丹参注射液等。

2.兼见颈项脊背僵痛不舒者，可辨证使用葛根素注射液等。

（三）刺灸通督理脊法将临床上常用的针刺、火灸、拔罐、推拿、整脊、牵引等多种外治法进行归纳、整合、优化而成的一系列治疗强直性脊柱炎的序贯综合疗法,通过腧穴的作用，促使经络通畅、气血调和，从而达到祛除疾病、恢复健康的目的。

该疗法既可序贯综合应用，又可根据患者实际需要在床边分别实施。

1．器械准备（1）针灸针：0.3×25毫升标准针灸针（2）火罐：1-5号通用玻璃火罐（3）医用脱脂棉球，95%酒精（4）火柴或打火机、中号搪瓷盆（5）药酒制备：血竭3克、当归10克、红花10克、桂技10克、甘松15克、田七5克、元胡10克、七叶一枝花15克、苏木15克、鸡血藤30克、川乌10克、土鳖虫10克，以50度以上白酒1000毫升浸泡2周以上，过滤后备用。

2．治疗场所紫外线消毒的治疗室。

3．患者的体位患者俯卧按摩床上，以患者自感舒适、利于放松，充分暴露背部便于医者操作为宜。

4．选穴及消毒主要选取督脉循行部位穴位及病变脊柱相对应的华佗夹脊穴，以75%酒精常规皮肤消毒。

（1）督脉循行部位穴位长强：尾骨端下，当尾骨端与肛门连线的中点处；腰阳关：后正中线上，第4腰椎棘突下凹陷中；命门：后正中线上，第2腰椎棘突下凹陷中；悬枢：后正中线上，第1腰椎棘突下凹陷中；脊中：后正中线上，第11胸椎棘突下凹陷中；中枢：后正中线上，第10胸椎棘突下凹陷中；筋缩：后正中线上，第9胸椎棘突下凹陷中；至阳：后正中线上，第7胸椎棘突下凹陷中；灵台：后正中线上，第6胸椎棘突下凹陷中；神道：后正中线上，第5胸椎棘突下凹陷中；身柱：后正中线上，第3胸椎棘突下凹陷中；陶道：后正中线上，第1胸椎棘突下凹陷中；大椎：后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。

（2）华佗夹脊穴：第一胸椎旁的夹脊穴到第五腰椎旁的夹脊穴，正中线旁开0.5寸，一侧17个穴，左右共34穴。

5．治疗步骤第一天：推拿按摩牵引、拔罐；第二天：火灸；第三天：针刺。

按照操作次序：推拿按摩牵引→拔罐→火灸→针刺，三天治疗结束后为1次。

6．技术操作方法（1）针刺方法术者取长强、腰阳关、命门、悬枢、脊中、中枢、筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、陶道、大椎穴及病变脊柱相对应的华佗夹脊穴。

穴位常规消毒后进针，长强（斜刺，针尖向上与骶骨平行刺入0.5～1寸）；腰阳关、命门、悬枢（直刺0.5～1寸）；脊中、中枢、筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、陶道、大椎（斜刺0.5～1寸）；华佗夹脊穴（直刺0.3～0.5寸）。

采用提插捻转开阖补泻手法。

命门、腰阳关用补法，华佗夹脊穴用泻法,其它诸穴用平补平泻法，留针20分钟，中间行针1次。

（2）火灸方法患者俯卧于按摩床上，充分暴露背部。

在背部正中部位湿敷一条消毒长毛巾。

术者将药酒30毫升左右置于搪瓷盆内，点火使燃，一手持夹有消毒纱布止血钳蘸酒液迅速拍向所选定的穴区或阿是穴（多为疼痛麻木处），一触即离。

当棉球离开皮肤的一瞬间，用另一手掌急速将闪出的火苗扑打在患面并微加按压，两手有节奏地配合，顺着一个方向移动，反复数遍，直到患部温热微烫手为止。

操作时应轻重适宜，轻而不浮，重而不滞；术者蘸药酒即应迅速移动点灼，才不至火聚一处，免烧伤患者。

每次每一部位可施灸10～15分钟。

（3）通督理脊（推拿按摩牵引）方法患者俯卧于按摩床上，充分暴露背部。

术者通过摩、捏、擦、滚、拿、按揉、按压、弹拨、叩打等按摩手法沿督脉两侧肌肉施术，时间约30分钟。

后施行理脊法：采用倒背颤抖法、腰部拔伸法等针对脊柱活动受限明显处以纠正脊椎畸形，增加腰椎活动度。

同时对腰椎、髋关节活动受限的病人施以牵引，达到疏通阻滞之经络，松解粘连的软组织，使局部气血通畅，进而防止AS患者钙化与骨化的发生。

①倒背颤抖法：术者与患者背靠背站立，两足分开，与肩同宽。

用两肘勾套住患者的肘弯部，再屈膝弯腰、挺臀。

将患者反背起，使其双足离地悬空，做小幅度的上下抖动，以使其完全放松，然后做一突发的快速的伸膝屈髋挺臀抖动动作。

此法可连续操作2～3次。

②腰部拔伸法：患者俯卧位，助手站于患者头顶部，两手固定患者两腋下，或让患者两手抓床头，术者站于患者下端，两手分别握两踝部，向下用力拔伸。

（4）拔火罐、留罐通督理脊法进行完后，沿脊柱两侧旁开1.5寸进行拔罐，顺夹脊排罐，排满为宜，留罐10～15分钟。