乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后上肢淋巴水肿的危险因素分析丰锦春;吴涛;吐鲁洪·沙列尔;王斌;杨亮;赵倩;朱丽萍【摘要】目的探讨乳腺癌行腋窝淋巴结清扫术后发生上肢淋巴水肿的相关危险因素.方法回顾性分析2014年6月～2017年6月在我院接受乳腺癌手术并行腋窝淋巴结清扫的464例患者临床资料,结合上肢淋巴水肿情况,分析可能导致上肢淋巴水肿的因素,所得资料结果通过SPSS软件行卡方检验及Logistic回归分析.结果464例患者中108(23.28％)例发生了上肢淋巴水肿,单因素卡方检验分析结果示:体质指数(BMI)、肿瘤临床分期、术后辅助放疗可能与上肢淋巴水肿的发生有关,经多因素Logistic分析,BMI(OR=2.691)、放疗(OR=2.456)是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后上肢淋巴水肿发生的危险因素.结论 BMI、术后辅助放疗是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素,BMI≥25、术后接受辅助放疗均会增加上肢淋巴水肿的风险,对此类患者有必要加强术后宣教及随访.【期刊名称】《现代诊断与治疗》【年(卷),期】2018(029)020【总页数】3页(P3250-3252)【关键词】乳腺癌;上肢淋巴水肿;危险因素【作者】丰锦春;吴涛;吐鲁洪·沙列尔;王斌;杨亮;赵倩;朱丽萍【作者单位】新疆医科大学第三临床医学院/附属肿瘤医院,新疆 830011;新疆医科大学第三临床医学院/附属肿瘤医院,新疆 830011;新疆医科大学第三临床医学院/附属肿瘤医院,新疆 830011;新疆医科大学第三临床医学院/附属肿瘤医院,新疆830011;新疆医科大学第三临床医学院/附属肿瘤医院,新疆 830011;新疆医科大学第三临床医学院/附属肿瘤医院,新疆 830011;新疆医科大学第三临床医学院/附属肿瘤医院,新疆 830011【正文语种】中文【中图分类】R737.9手术是治疗乳腺癌的主要方式之一，对于需要行腋窝淋巴结清扫的患者，目前主要行乳腺癌改良根治术。
术后上肢淋巴水肿为比较常见的术后并发症之一［1］，有的患者术后即出现淋巴水肿，有的则在术后数年中逐渐出现水肿［2］。
随着乳腺癌综合治疗方法的不断进步，患者生命的不断延长，这种并发症越发显得常见，常导致患肢肿胀、疼痛、活动受限，严重影响患者的生活质量［3，4］。
淋巴水肿一旦发生，治疗难度较大，因此早期预防显得尤为关键，本研究对乳腺癌术后淋巴水肿可能的相关因素进行分析，希望能找出有意义的危险因素，以此减少淋巴水肿的发生。
报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2014年6月～2016年6月在我院行乳腺癌手术治疗的464例患者的随访资料，纳入标准：（1）原发性乳腺癌；（2）行腋窝Ⅰ、Ⅱ组淋巴结清扫，（3）知情同意并签署知情同意书。
排除标准：（1）患侧上肢、胸部或颈部受过重大外伤、接受过手术或有严重感染史；（2）患精神疾病或有意识障碍；（3）肿瘤复发、肿瘤转移或合并其他恶性肿瘤，（4）双侧乳腺癌；（5）未完成随访或临床资料缺失。
1.2 方法1.2.1 随访方法按照术后 1、3、6、9、12、18、24 个月的时间间隔进行，随访的主要方式包括在住院期间、门诊复诊时随访，少部分患者登门随访。
随访时对患肢的臂围进行测量，判断有无淋巴水肿发生。
所研究的临床资料包括：年龄、BMI、肿瘤大小、淋巴结情况、是否接受过化疗、是否接受过放疗、是否接受过内分泌治疗、手术类型、术后是否产生感染、皮瓣坏死等术后并发症、手术侧是否为惯用手。
1.2.2 臂围测量分别于双臂肘关节上10cm、下5cm及腕关节处测量周径进行比较［5］，患侧臂围与健侧差值超过2cm时则认为发生了轻度淋巴水肿，差值达到4～6cm为中度淋巴水肿，6cm以上为重度淋巴水肿。
1.3 统计学处理数据用SPSS 17.0软件分析，组间一般资料的比较采用卡方检验，使用Logistic回归行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果本研究共纳入464例乳腺癌患者，年龄25～79（平均53岁）；行改良根治术343例、行保乳手术121例；发生上肢淋巴水肿108例，其中轻度水肿63例、中度37例、重度8例，分别占58.33%、34.26%、7.41%，未发生水肿356例。
BMI、临床分期、接受化疗、接受放疗组间差异具有统计学意义（P＜0.05），BMI≥25时上肢淋巴水肿发生率为 34.44%（52/151），BMI＜25 时为17.89%（56/313），BMI较大时上肢淋巴水肿发生率高；临床分期Ⅰ期上肢淋巴水肿发生率为20.31%（39/192），Ⅱ期21.70%（51/235），Ⅲ期48.65%（18/37），临床分期较高与上肢淋巴水肿的发生有关；接受放疗的上肢淋巴水肿发生率为38.14%（37/97），未接受放疗组为19.35%（71/367），接受放疗组的上肢淋巴水肿发生率较高。
见表1。
多因素分析显示，BMI和术后放疗是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素，BMI≥25及术后接受了放疗均会使术后上肢淋巴水肿的概率增高，相对BMI＜25的患者，BMI≥25时上肢淋巴水肿发生风险大（OR=2.691，P＜0.001）。
相对未接受放疗的患者，接受术后辅助放疗者上肢淋巴水肿发生风险大（OR=2.456，P=0.005）。
见表 2。
3 讨论腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术中的常见术式，尽管在手术过程中尽可能地保留了可见的淋巴管，但仍有一些微小的淋巴管不可避免地在淋巴结清扫时被离断，造成术后同侧上肢淋巴液回流受阻，形成上肢淋巴水肿［6］。
淋巴水肿会导致患肢活动受限、疼痛、麻木，严重影响了患者的正常生活［4,7］。
为解决这一问题，近年来，国外有较多关于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究报道，但种族及治疗模式上的差异导致其不能完全反映我国的情况。
对此国内也有少量报道，但研究结果分歧较大。
为进一步探索乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生原因，为乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗及预防提供一定帮助，我们进行了本次研究。
本研究共纳入464例乳腺癌术后的患者，均接受了腋窝淋巴结清扫术，我们发现体质BMI过大及术后辅助放疗是淋巴水肿发生的危险因素。
表1 464例患者临床基本资料及上肢淋巴水肿发病情况上肢淋巴水肿（n=108）无上肢淋巴水肿(n=356) χ2 P年龄（岁）≤60＞60 BMI（kg/m2）＜25≥25是否照看学龄前儿童(＜6 周岁，时长＞2 周)1.1330.287 80 28 281 75 15.615＜0.001 56 52 257 99 0.0090.923是否22 86 71 285手术方式改良根治术保乳手术肿瘤大小（cm）≤2 2～5＞5淋巴结状态pN0 pN1≥pN2临床分期0.5040.478 77 31 266 90 2.4450.295 56 43 9 188 152 16 1.4120.493 63 36 9 223 98 35 14.6080.001ⅠⅡⅢ化39 51 18 153 184 19疗是否2.3040.129 91 17 319 37放疗15.182＜0.001是否37 71 60 296内分泌治疗0.7340.392是否66 42 201 155是否为惯用手0.4490.503是否61 47 188 168术后并发症0.3180.573有无11 97 30 326切除淋巴结数目＜10≥10 0.9810.322 13 95 64 292表2 相关危险因素多因素Logistic回归分析结果B SE Wals df Sig OR 95%CI for OR Lower limit Upper limit BMI临床分期放疗常量0.990 0.291 0.898-2.2670.242 0.224 0.322 0.400 16.685 1.680 7.785 32.149 1 1 1 1＜0.001 0.1950.005＜0.001 2.691 1.337 2.456 0.104 1.674 0.862 1.307 4.328 2.076 4.616放疗可以显著降低乳腺癌的复发及转移率，但放疗对照射区域的损伤及破坏也已是共识，乳腺癌术后辅助放疗可能导致患侧淋巴水肿，因为放疗会破坏放射区域内的小血管及淋巴管，导致淋巴回流障碍；另一方面，放疗会使局部组织纤维化并压迫小静脉和淋巴管，进一步加重淋巴回流障碍。
Warren等［8］研究证实行腋窝放疗的患者与未行腋窝放疗的患者相比，其淋巴水肿发生的风险比为1.7。
Shaitelman等［9］研究发现，术后腋窝放疗会使上肢淋巴水肿的发生率增加，其比值比为2.74。
吴佳等［10］指出，术后放疗会显著增加上肢淋巴水肿的风险，其发病率达35.7%。
在本研究中，术后行辅助放疗者共97例，其中37例发生了上肢淋巴水肿，发生率为38.14%，未行术后辅助放疗者367例，其中71例发生了上肢淋巴水肿，发生率为19.35%，接受了术后辅助放疗的患者其上肢淋巴水肿的发生率明显高于未接受放疗的患者。
术后辅助放疗可能会诱发乳腺癌术后上肢淋巴水肿。
此外，放疗的其他副作用也已成为共识，因此我们应当严格掌握放疗的适应证，尽量做到放射范围及放射剂量的个体化精准治疗。
Zhu等［11］指出肥胖可能使乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率增加1.8倍，Jammallo等［12］研究发现BMI≥30是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的独立危险因素。
在本研究中也得到了相似的结论：相对于BMI<25者，BMI≥25者发生术后上肢淋巴水肿的概率是前者的2.691倍，说明较肥胖者发生上肢淋巴水肿的概率更高，肥胖是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后上肢淋巴水肿发生的危险因素之一。
肥胖导致上肢淋巴水肿发病率增加的机制目前并不清楚，有研究认为：由于肥胖者淋巴系统需运输更多的淋巴液［13］。
我们应当倡导患者保持合理体重，这有利于减少术后淋巴水肿的发生。
有研究指出，年龄可能与乳腺癌术后上肢淋巴水肿相关，年龄>60岁者上肢淋巴水肿的概率高［5］，这可能是因为年龄较大者更容易合并如高血压、糖尿病等疾病，这些因素可能影响患者术后的康复速度，术后康复不佳可能导致了淋巴水肿的发生，本研究以60岁为界限将患者分为两组，未发现组间存在统计学差异。
本研究发现，BMI、术后辅助放疗是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素，BMI≥25、术后接受放疗均会增加发生上肢淋巴水肿的风险，对此类患者有必要加强术后宣教及随访，必要时采用外部加压按摩、理疗、抬高患肢等方法预防上肢淋巴水肿的发生。
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