病例分析——妇产医院妇科试题病例134岁已婚妇女,平素月经规律,5 /28天,量中,无明显痛经,末次月经05-10-15。
近2+年来月经经期逐渐延长至10~15天,月经量倍增,有血块,每次行经后有头晕、乏力、心悸,易疲劳,但未就诊,自行服益母草冲剂及红枣等,症状仍间断出现,甚至有所加重。
近6+月来自感尿频。
妇科检查:外阴已婚未产型,阴道畅,分泌物未见异常,宫颈:光滑,质地中等,无举痛,子宫:前位,如孕11+周大小,活动好,前壁可及ø6、0cm 结节,硬,边界清,后壁可及ø4、5cm结节,硬。
一、本病的初步诊断(2分):多发性子宫肌瘤;贫血二、诊断依据(2分):从病史(月经经期逐渐延长,经后有头晕、乏力、心悸,易疲劳,6+月来自感尿频,1分)、查体(前位,如孕11+周大小,活动好,前壁可及ø6、0cm 结节,硬,边界清,后壁可及ø4、5cm 结节,1分)可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断(2分):需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤与子宫内膜癌等相鉴别(答出两个即可)四、确诊方法(1分):组织病理学检查五、治疗方案(3分):病人有生育要求,拟行子宫肌瘤剔除术(2分);根据术中情况选择妊娠时机。
(1分)病例226岁已婚未育妇女,疾史采集于07-3-20。
阴道不规则出血10天,无诱因左下腹剧痛2小时。
平素月经规律,末次月经07-2-8,于10天前阴道不规则少量出血,无下腹痛。
未来院诊治。
2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛,持续性,伴有恶心与肛门坠胀感,在家中晕倒后,立即被送入我院急诊。
BP 80/60mmHg P118次/分R19次/分 T37、40C。
平车推入急诊室,面色苍白,表情淡漠,呼之可醒,四肢冷,心肺未见异常,下腹微凸,压痛(+),反跳痛(+),移动性浊音(+)(查体欠合作)。
妇科检查:(消毒后)外阴未产型,阴道通畅,少量陈旧性血迹,穹窿饱满,宫颈光滑,摇摆痛(++),子宫前位,漂浮感,稍大,稍软,活动可,压痛(-),附件:右下腹可及囊实增厚包块,边界不清,压痛(++);尿HCG(+)血色素:5、9g/dl。
一、本病的初步诊断(3分):异位妊娠;休克;贫血二、诊断依据(2分):从病史(停经史;阴道不规则出血;晕厥。
1分)、查体(腹部体征与妇科检查。
尿HCG(+)血色素:5、9g/dl。
1分)可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断(2分):需与流产、黄体破裂、卵巢扭转/破裂、急性阑尾炎等相鉴别(答出两个即可)四、确诊方法(1分):组织病理学检查五、治疗方案(2分):纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。
病例318岁未婚女孩,病史采集于2007-1-22。
月经平素规则,末次月经07-1-20,无痛经,月经量中等。
1小时前,起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐,为胃内容物,非喷射样呕吐,不伴有发热。
急来就诊。
BP90/60mmHg P92次/分 R22次/分 T37、20C 。
痛苦面容,平车入病房,强迫体位,查体欠合作,心、肺未见异常,下腹平坦,右下腹压痛(+),反跳痛(-),移动性浊音(-)。
妇科检查:(未婚肛查)外阴未婚未产型,阴道口可见鲜红血迹,中等量。
子宫前位,正常大小,活动可,右宫旁压痛(+),附件:右附件区可及直径６cm包块,边界清,囊实感,欠活动,有明显压痛;左附件未及异常。
一、本病的初步诊断(2分):卵巢囊肿蒂扭转;二、诊断依据(2分):从病史(体位改变后腹痛伴恶心与呕吐; 1分)、查体(腹部体征与妇科检查。
1分)可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断(3分):需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别(答出三个即可)四、确诊方法(1分):组织病理学检查五、治疗方案(2分):根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。
病例432岁已婚妇女,月经规则,末次月经06-9-20,于06-10-31因停经41天,当地私人诊所查尿HCG(+)而于3+周前行人流术。
手术中病人有昏厥,术中情况不详。
术后阴道有持续性不规则少量出血,曾服用来立信及益母草,症状无明显好转,今日来医院就诊,查尿HCG(+),疑为人流不全,行BUS检查,发现“宫腔内有异常回声1、8X1、2X2、0cm肌层欠连续,且盆腔内有少量游离液”。
BP120/80mmHg P80次/分 R16次/分 T37、80C。
步入病房,神清,查体合作,无苍白面容,心、肺未见异常,下腹平软,未及压痛、反跳痛,移动性浊音(-)。
妇科检查:外阴经产型,阴道畅,有少量陈旧性血迹,宫颈光滑,质地中等,无举痛,子宫后倾后屈位,稍软,正常大小,活动可,压痛(—),附件未及异常。
白细胞升高。
一、本病的初步诊断(3分):吸宫不全; 子宫穿孔;术后感染二、诊断依据(2分):从病史(术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血; 1分)、查体(腹部体征、妇科检查、B超与血常规。
1分)可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断(2分):需与漏吸、异位妊娠与急性子宫内膜炎等相鉴别(答出两个即可)四、确诊方法(1分):组织病理学检查五、治疗方案(2分):抗炎同时B超监测下/宫腔镜下再次行清宫术,若有损伤可酌情修补产科第1题胎膜早破孕妇XX,女,28岁,孕2产0,因孕39周阴道流液12小时于2007年3月30日入院。
平素月经规律,LMP2006年6月26日,孕期平顺,在本院产前检查8次,无明显异常。
于12小时前无诱因阴道流液,色清,约100ml,无阴道出血,无明显宫缩。
既往:2005年人流一次。
否认慢性病史,否认药敏史。
查体:血压120/75mmhg,脉搏76次/分,呼吸16次/分,体温36、2℃。
一般情况好,心肺听诊正常,双下肢无水肿。
产科检查:宫高32厘米,腹围105厘米,腹软,未及宫缩。
胎儿左枕横位,胎头浮,跨耻征阴性,胎心140次/分,估计胎儿体重3200克。
骨盆各径线正常,宫颈软,未消,宫口未开,先露S-3,可见少量清亮羊水自阴道流出。
一、诊断(2分)1、孕2产0 孕39+4周 LOT2、胎膜早破二、诊断依据(1分)1、患者月经规律,孕周核对无误,孕期平顺。
无合并症存在。
既往体健,人流一次。
2、现孕39周,自然破水12小时,可见清亮羊水自阴道流出,未见红,无宫缩,未临产,产科查体骨盆各径线正常。
三、鉴别诊断(1分)阴道炎:孕期合并阴道炎,可有阴道分泌物增多,病人自诉阴道流液,但量少,可伴外阴瘙痒,有异味。
可阴道窥器检查胎膜早破者有液体自子宫颈流出,后穹窿积液涂片可见羊齿状结晶,胎膜早破试纸呈阳性。
四、辅助检查 (2分)1、未见羊水流出可行后穹窿积液涂片,胎膜早破试验以明确诊断。
2、胎心监护了解胎儿宫内情况,必要时行B超检查。
3、血常规、C反应蛋白等以及时了解有无感染发生。
五、处理原则(4分)1、足月胎膜早破观察12小时,观察体温、心率、流出羊水量、色、气味,胎心监护NST阳性,仍未临产,可行催产素点滴引产。
同时给予抗菌素预防感染。
2、患者骨盆各径线正常,胎儿中等大,有阴道试产条件。
此病人胎头未入盆,跨耻征阴性,可于临产后了解胎头下降情况。
嘱病人卧床,避免脐带脱垂发生。
第2题产后出血孕妇XX,32岁,因孕2产0,孕40周,左枕前位,先兆临产于2007年3月20日8时入院待产。
患者平素月经规律,孕周核对无误,孕期平顺,无合并症及并发症。
骨盆各径线正常。
于2007年3月20日1时见红,并出现不规律宫缩,于3月20日10时自然临产,产程尚顺利,于3月21日2时自娩一女婴,3900克,娩婴后20分钟胎盘自行娩出,阴道活动性出血,色鲜红,约600ml,查胎盘胎膜完整。
查体:血压90/60mmHg,脉搏106次/分,呼吸20次/分,体温36、0℃。
一般情况尚可,可见阴道活动性出血,查宫颈及阴道壁无裂伤,无血肿,宫底脐上一指,子宫软,轮廓不清。
一、诊断(2分)1、孕2产1 孕40周,LOA自娩2、产后出血(宫缩乏力所致)二、诊断依据(3分)病人胎儿胎盘娩出后,出现活动性阴道出血,量约600ml。
故产后出血诊断明确。
分析产后出血的四大原因,此病人子宫软,轮廓不清,宫底位置高,说明子宫收缩差导致产后出血,且已除外了软产道裂伤,胎盘胎膜残留等原因。
需行血常规及凝血检查除外血液系统异常,进一步明确诊断,并估计产妇出血的严重程度、就是否贫血。
三、辅助检查及估计出血量的方法(2分)1、出血量的估计方法:称重法,容积法,面积法。
2、血常规,出凝血时间等凝血功能检查,出血进一步增多需交叉配血,必要时做输血准备。
四、处理方案(3分)1、明确病因,针对宫缩乏力进行治疗。
(2分)1)、按摩子宫。
2)、使用宫缩剂,包括缩宫素静脉用或宫体注射;米索前列醇200µg 舌下含服;卡孕栓1mg置阴道后穹窿或入肛。
3)、宫腔填纱。
4)、子宫动脉上行支结扎。
5)、子宫切除。
2、全身治疗,补液补血,纠正贫血,预防感染。
(1分)第3题产程异常孕妇XX,30岁,因孕1产0,孕40周,不规律腹痛1天于2007年3月10日22时收入院。
平素月经规律,孕周核对无误,LMP2006年6月3日。
孕期平顺,在本院定期产前检查,无合并症及并发症。
胎儿头位,估计3700克,骨盆各径线正常,可阴道试产。
于2007年3月11日2时出现规律宫缩。
40秒/4-5分,强度(±),待产。
4小时后,宫缩40秒/3-4分,强度(+),查宫颈消失,宫口扩张1cm,先露S-2,考虑病人前驱期较长,给予杜冷丁100mg肌注产程休息。
3月11日10时,宫缩30-45秒/3-4分,强度(+)宫口开大3cm,观察产程进展。
12时宫缩欠佳,20-25秒/4-5分,强度(±),查宫口开大3+cm,先露S-1。
5左枕后位,进行了一系列处理,于3月11日14时查宫口开大3+cm,先露S-1。
5左枕后位,宫颈水肿,产瘤2х2 cm ,轻度颅骨重叠。
一、诊断(2分)孕1产0 孕40周左枕后活跃期停滞继发宫缩乏力二、诊断依据(2分)病人孕周核对无误,孕期平顺,于3月11日2时自然临产,10时进入活跃期,后进展欠佳,治疗效果不好,出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠,10时至14时宫口未扩张,胎头无下降,产程没有进展,故活跃期停滞诊断明确。
分析原因,为低张性子宫收缩乏力所致。
潜伏期宫缩尚可,进入活跃期后宫缩强度减弱,故为继发宫缩乏力。
三、鉴别诊断(2分)继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。
原发宫缩乏力为产程一开始就出现,即真正临产后即出现宫缩收缩力弱。
而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱,使产程延长或停滞。
四、处理原则(4分)产程进展缓慢或延长,引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素。
本病例胎儿中等大,骨盆各径线正常,分析病例为低张性宫缩乏力造成产程停滞,可行人工破膜,宫颈封闭,配合缩宫素静脉滴注,使宫缩30-50秒/3分,强度(+),若宫缩有效,经试产2-4小时无进展,说明头盆不称,应及时剖宫产结束分娩。