分项工程质量检验评定表（台背填土）
施工单位：合同号：
监理单位：编号：ZP-002-□□□-□□□□□□□□□-□□□□
桩号及部位
分项工程名称
所属分部工程
基本
要求
1）台背填土应采用透水性材料或设计规定的填料，严禁采用腐殖土、盐渍土、淤泥、白垩土、硅藻土和冻土块。填料中不应含有机物、冰块、草皮、树根等杂物及生活垃圾。2）必须分层填筑压实，每层表面平整，路拱合适。3）台身强度达到设计强度的75%以上时，方可进行填土。4）拱桥台背填土必须在承受拱圈水平推力以前完成。5）台背填土的长度，不得小于规范规定，即台身顶面处不小于桥台高度加2m，底面不小于2m；拱桥台背填土长度不应小于台高的3~4倍。
监理单位：编号：ZJ-114-□□□-□□□□□□□□□-□□□□
分项工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
检测人
记录人
台阶尺寸（cm）
台后基底处理情况
回填材料
碾压情况
松铺厚度（cm）
回填范围
回填
层次
压实度
回填层次
压实度
检测点数格点数
合格率
回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况
结论：
实
测
项
目
项次
检查项目
规定值或允许偏差
实测值或实测偏差值
质量评定
平均值、
代表值
合格率
（%）
权值
得分
1△
压实度（%）
高速、一级
公路
二级公路
三、四级
公路
1
96
95
94
合计
1
外观鉴定
减分
监理意见
质量保证资料
减分
工程质量等级评定
评分：质量等级：
计算：复核：检验负责人：日期：
台背填土质量检验表
施工单位：合同号：
年月日
施工单位收到日期、时间和签字：
年月日
监理单位：编号：ZK-012-□□□-□□□□□□□□□-□□□□
质检工程师：日期：
检验申请批复单
施工单位：合同号：
工程项目
路基工程
工程地点及桩号
具体部位
检验内容
高程
要求到现场检验时间：年月日
施工单位递交日期、时间和签字：年月日
驻地办收到日期、时间和签字：年月日
现场监理人员意见：（监理员）
签名：日期：年月日
本项目可以继续进行：
质量证明附件：
专业监理工程师签字、日期：（监理组长）