车间负责人：
年 月 日
班组级风险研判记录及安全承诺公告
*****有限公司
（ ）车间（ ）班组
班
组
状
态
高位生产活动及作业的安全风险可控状态
特殊作业的风险辨识、作业许可及管控落实情况：（ 是 / 否）
一级动火作业（ ）处；二级动火作业（ ）处；
特级动火作业（ ）处；受限空间作业（ ）处；
高处作业（ ）处；其它特殊作业（ ）处；
特种设备安全运行（是 / 否）
设备设施完好无泄漏（是 / 否）
超限报警、紧急切断、联锁等各类安全设施配备完好投用，并可靠运行（是 / 否）
涉及罐区、仓库等重大危险源处于安全状态
储罐、管道、机泵、阀门及仪表系统完好无泄漏（是 / 否）
储罐的液位、温度、压力无超限运行（是 / 否）
装卸车时确保人员在岗（是 / 否）
年 月 日
特种设备安全运行（是 / 否）
设备设施完好无泄漏（是 / 否）
超限报警、紧急切断、联锁等各类安全设施配备完好投用，并可靠运行（是 / 否）
涉及罐区、仓库等重大危险源处于安全状态
储罐、管道、机泵、阀门及仪表系统完好无泄漏（是 / 否）
储罐的液位、温度、压力无超限运行（是 / 否）
装卸车时确保人员在岗（是 / 否）
储罐的液位、温度、压力无超限运行（是 / 否）
装卸车时确保人员在岗（是 / 否）
可燃及有毒气体报警和联锁处于可靠运行状态（是 / 否）
仓库按照国家标准分区分类储存危险化学品，无超量、超品种储存，相互禁配物质无混放混存（是 / 否）
车
间
承
诺
今天我车间已进行安全风险研判，各项安全风险防控措施已落实到位，我承诺本生产装置处于安全运行状态，涉及罐区、仓库等重大危险源安全风险得到有效管控。
一级动火作业（ ）处；二级动火作业（ ）处；
特级动火作业（ ）处；受限空间作业（ ）处；
高处作业（ ）处；其它特殊作业（ ）处；
处于试生产情况（是 / 否）
处于开停车状态情况（ຫໍສະໝຸດ / 否）承包商作业管控情况(受控 /非受控)
变更情况是否存在（是 /否）落实审批程序情况（是 /否）
车间
安全状态
车间班组（ ）处，其中运行 （ ）处，停产（ ）处，
可燃及有毒气体报警和联锁处于可靠运行状态（是 / 否）
仓库按照国家标准分区分类储存危险化学品，无超量、超品种储存，相互禁配物质无混放混存（是 / 否）
岗位
承
诺
今天我岗位已进行安全风险研判，各项安全风险防控措施已落实到位，我承诺本岗位处于安全运行状态，涉及罐区、仓库等重大危险源安全风险得到有效管控。
岗位责任人：
公司级安全承诺公告
***有限公司
企
业
状
态
生产装置 套，
其中运行 套，停产 套，检修 套
特殊作业：一级动火作业 处；二级动火作业 处；
特级动火作业 处；受限空间作业 处；
高处作业 处；其它特殊作业 处；
是否处于试生产（是 / 否）
是否处于开停车状态（是 / 否）
罐区、仓库等重大危险源是否处于安全状态（是 / 否）
处于试生产情况（是 / 否）
处于开停车状态情况（是 / 否）
承包商作业管控情况(受控 /非受控)
变更情况是否存在（是 /否）落实审批程序情况（是 /否）
岗位
安全状态
（ ）机器（ ）台 ，其中运行 （ ）台，停产（ ）台，检修（ ）台
生产装置
运行状态
温度/压力/危化品/液位/流量等工艺参数处于指标范围（是/否）
年 月 日
岗位级风险研判报告及安全承诺公告
****有限公司
（ ）车间（ ）班组（ ）岗位
岗
位
状
态
高位生产活动及作业的安全风险可控状态
特殊作业的风险辨识、作业许可及管控落实情况：（ 是 / 否）
一级动火作业（ ）处；二级动火作业（ ）处；
特级动火作业（ ）处；受限空间作业（ ）处；
高处作业（ ）处；其它特殊作业（ ）处；
检修（ ）处
生产装置
运行状态：
温度/压力/危化品/液位/流量等工艺参数处于指标范围（是/否）
特种设备安全运行（是 / 否）
设备设施完好无泄漏（是 / 否）
超限报警、紧急切断、联锁等各类安全设施配备完好投用，并可靠运行（是 / 否）
涉及罐区、仓库等重大危险源处于安全状态
储罐、管道、机泵、阀门及仪表系统完好无泄漏（是 / 否）
可燃及有毒气体报警和联锁处于可靠运行状态（是 / 否）
仓库按照国家标准分区分类储存危险化学品，无超量、超品种储存，相互禁配物质无混放混存（是 / 否）
班
组
承
诺
今天我班组已进行安全风险研判，各项安全风险防控措施已落实到位，我承诺本岗位处于安全运行状态，涉及罐区、仓库等重大危险源安全风险得到有效管控。
班组负责人：
企
业
承
诺
今天我公司已进行安全风险研判，各项安全风险防控措施已落实到位，我承诺所有生产装置处于安全运行状态，罐区、仓库等重大危险源安全风险得到有效管控。
主要负责人：
年 月 日
车间级风险研判记录及安全承诺公告
****有限公司
（ ）车间
车
间
状
态
高位生产活动及作业的安全风险可控状态
特殊作业的风险辨识、作业许可及管控落实情况：（ 是 / 否）
处于试生产情况（是 / 否）
处于开停车状态情况（是 / 否）
承包商作业管控情况(受控 /非受控)
变更情况是否存在（是 /否）落实审批程序情况（是 /否）
班组
安全状态
班组岗位（ ）处，其中运行 （ ）处，停产（ ）处，
检修（ ）处
生产装置
运行状态
温度/压力/危化品/液位/流量等工艺参数处于指标范围（是/否）