县人民医院120出诊院前急救病历姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
出诊地点：
呼救主诉：
来电时间：
____年__月__日时分出诊时间：
____年__月__日时分到达时间：
时分离开时间：
时分
主要病史：
体检：
T℃P次/分R次/分BP / mmHg意识状态：
□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷瞳孔：
□正常□扩大□缩小□不等对光反射：
□正常□迟钝□消失
与诊断相关的必要体检记录：
初步诊断：
处理措施：
院前病情转归：
□成活□死亡（到达时已死亡现场抢救无效死亡途中死亡）到达医院时间：时分患者去向：
□急诊留观□住院
接诊医生签字：
出诊结果：
□送往医院□拒绝送院□转送上级医院
出诊医生：
出诊护士：
出诊司机：
院前急救病情告知记录
1、拒绝送院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

患者（家属）签字：
2、患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往上级医院救治。

患者（家属）签字：
3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。

途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；发生以上情况您是否理解并同意转送？
患者（家属）意见：
患者（家属）签字：
医生签字：
____年__月__日
注：
途中如遇交通阻塞等意外情况请在表中适当位置说明。