病理与临床
• 左房血栓好发于风湿性心脏病二尖瓣狭窄及无瓣膜 病的心房颤动，最常见于左心耳部
• 左室血栓一般发生于左室室壁运动减弱和血液滞留 的患者，最常见于左室心尖部
• 右房血栓多发生于右房扩大同时伴有心房颤动的基 础上，右心血栓也可来源于外周静脉血栓
• 右室血栓少见，可见于右心排血量低下的患者
讨论目的
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断 心包腔内实性占位性病变
心
性结
寄
包
心核
生
肿
包性
虫
瘤
炎缩
性
×
窄
★
×
鉴别诊断
寄生虫性心包炎
肺吸虫 绦虫感染 棘球蚴病 其他蠕虫移性症
下蟹生水 游、食网 走喇或丰 性蛄半富 包史生山 块，食区 。皮溪，
以皮猪生 脑下肉食 型游”或 最走史半 常性，生 见包可食 。块出“
• 左心房黏液瘤最常见的发生部位是房间隔左心房面，接近卵圆孔的边缘， 离二尖瓣口较近。附着处基底较小，形成瘤蒂则活动度大，心脏收缩时 肿瘤上移进入左心房，舒张时常脱入二尖瓣口，阻碍瓣口血流通过
• 左心房黏液瘤的临床表现与血流动力学改变似二尖瓣狭窄，虽为良性肿 瘤，但由于瘤体组织可坏死脱落造成体循环栓塞或阻塞二尖瓣口导致晕 厥或猝死，因此一旦确诊应尽快手术
微量心包积液
少量心包积液
中量心包积液
大量心包积液
局限性心包积液
鉴别诊断
• 心包积液与左侧胸腔积液的鉴别
•心包积液与心外脂肪垫的鉴别
心包填塞
• 心包填塞(pericardial tamponade)是 指心包腔内压力异常增加造成心室充盈 受损。心包填塞可以是大量心包积液缓 慢增加时逐渐出现，也可由少量积液急 性增加所致
心包疾病与心脏肿瘤
主讲人：
主要内容
• 心包积液 • 心包填塞 • 缩窄性心包炎 • 心包肿瘤 • 心脏肿瘤与心腔内血栓
超声解剖
1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉； RV：右室；PE：心包积液
1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液
1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室； RA：右房；RV：右室；PE：心包积液
病理和临床
• 广义上心包填塞可指心包积液血流动力 学轻度异常至心包积液造成心脏严重受 压循环异常的一系列动态改变过程；而 临床意义的心包填塞一般指大量心包积 液造成心脏受压出现临床三联征(心率加 快、奇脉和低血压)
超声表现
• 右心房收缩期塌陷 • 右心室舒张期塌陷 • 心室腔大小及血流动力学的呼吸相改变
超声检查图像
提问与思考
本例超声提示诊断？
结果
1.超声提示 大量心包积液，考虑心包填塞 2.手术所见
心包积液引流术术中见心包腔内大量淡 黄色清亮积液，心包内压明显增高，心包 内积液约1800ml
缩窄性心包炎
• 缩窄性心包炎(constrictive pericarditis)是 由感染或其他原因引起的心包慢性炎症过程 导致心包增厚、粘连，形成坚硬的纤维外壳 包绕在心脏外层，限制心脏的舒张，使回心 血流受阻、静脉淤血，心排血量下降
心包积液
正常心包腔内约有20～30ml液体，各种原因引起 心包腔内液体超过50ml，即称之为心包积液 (pericardial effusion，PE)
病理和临床
心包积液的病因很多，有全身各部位 的病变所致，又有各种物理因素和化学 因素所致
超声表现
超声心动图根据心包积液出现的部 位和厚径，可粗略地估计心包积液量。 临床上把心包积液分为微量、少量、中 量和大量4个等级
“高跟鞋”改变：LV后壁与室间隔近似平行，LA与 LV后壁夹角变小，多小于1500
(3)体循环淤血表现：IVC、HV扩张，其内出现血流自 发显影
(4) 吸气时房室间隔被推向左房左室侧。
• 多普勒超声
(1) 舒张压均显增高。
(2) E／A比值明显增大，这种现象尤以呼气时 更明显，与吸气时相比，E峰和A峰的值均增 高大于或等于25％。
超声表现
• M型超声心动图 1）心底波群：收缩期左房内可见云雾状团块回
声，左心房可以变大。 2）二尖瓣波群：舒张期二尖瓣前叶之后或前后
叶之间可见云雾状团块回声，二尖瓣EF斜率可 减慢，有时可见二尖瓣前叶扑动，但二尖瓣纤 细，无增厚表现
• 二维超声心动图
左心房黏液瘤于胸骨旁长轴切面及心尖四腔心切面可见肿瘤 有蒂附着于房间隔中部，舒张期部分瘤体经二尖瓣口凸入左心 室，阻塞二尖瓣口，收缩期返回至左心房
心脏肿瘤
原发性
良性：粘液瘤、脂肪瘤、横纹肌瘤等 恶性：肉瘤（血管肉瘤、横纹肌肉瘤等）
继发性 为原发性肿瘤的20-40倍
• 超声心动图可对心脏肿瘤的部位、大小、形态、 活动性、与周围组织之间的关系、对血流动力 学的影响、并发症及治疗疗效进行可靠评估， 为临床的诊断和鉴别诊断提供重要的形态学资 料和信息，是心脏肿瘤检查的首选方法
(3) 肝静脉 “缩窄型充盈频谱”
缩窄性心包炎二尖瓣血流频谱
缩窄性心包炎三尖瓣血流频谱
缩窄性心包炎与限制型心肌病鉴别
奔马律 心包 心房大小 室间隔运动 室间隔位置 室壁、心内膜
乳头肌 二尖瓣E峰呼吸相变化 二尖瓣环运动速度 肺动脉高压
缩窄性心包炎
无 增厚、回声增强 轻至中度增大 常见舒张早期切迹 常见吸气时朝向左室 正常
鉴别诊断
应与缩窄性心包炎进行鉴别
病例 1
患者女性，37岁。二尖瓣置换及三尖瓣成形术后半个 月，心悸、气短1天多。患者半月前因风湿性心脏病 行二尖瓣人工机械瓣置换及三尖瓣成形术，痊愈后出 院。1天前突发心悸、气短复入院。入院查体:T 36℃， P 120次/分，R 40次/分，血压70/40mmHg，精神 差，前倾坐位喘状；颈静脉怒张，奇脉，双肺呼吸音 低，未闻明显啰音；心界向两侧扩大，心音遥远低钝， 心尖部闻及人工机械瓣启闭音；腹平软，移动浊音阴 性，双下肢无明显浮肿
超声表现
• M型超声心动图
(1) 心包增厚，回声增强。 (2) 左室后壁于舒张中晚期运动平坦或震颤。 (3) 室间隔“弹跳征”或“跳跃征”。 (4) 下腔静脉回流受阻，管腔扩大且内径不随
呼吸而改变。 (5) 肺动脉瓣提前于舒张期开放
• 二维超声心动图
(1)心包增厚，回声增强
(2)心脏（心室）受压表现： “四腔大小趋势征” 室间隔运动类似“跳橡皮筋”表现
病理和临床
• 缩窄性心包炎最常见的病因是结核性心包炎(约占50 %)，其次为非特异性心包炎、化脓性心包炎。心包炎 性病变后，纤维组织增生显著，心包脏层和壁层增厚、 粘连，心包腔闭塞，形成坚厚的瘢痕束缚心脏和大血 管根部。
• 由于心包的缩窄，限制了心室在舒张期的扩张，静脉 回流受阻，舒张期心室的充盈减少，心排血量下降， 最终导致体循环及肺循环淤血，引发一系列临床症状
• 多普勒超声心动图
舒张期二尖瓣口黏液瘤与房室瓣环间出现明亮的射流血流信 号，类似二尖瓣狭窄时的五彩镶嵌信号，若瘤体影响二尖瓣关 闭，则收缩期在二尖瓣口左心房可见不同程度的反流信号，分 布多较局限
鉴别诊断
• 心腔内血栓 • 赘生物（vegetation）
手术结果：肿瘤位于右心房壁及房间隔的内膜与外膜之间，凸向右心房，占据整个右心 房腔，为右房壁内性肿瘤。病理诊断：神经鞘瘤
病史摘要
入院查体：T：36.50C P：92次/分 R：20次/分 BP：100/70 mmHg。慢性病容，一般情况尚可。皮肤粘膜无黄染，表浅 淋巴结不肿大。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+）。气管 居中，双肺未闻及病理性呼吸音。心前区无畸形，心浊音 界不扩大。心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，无 心包摩擦音。腹膨隆，移动性浊音（+）。肝肋缘下4cm， 剑下5cm，质韧，触痛不明显。脾肋缘下0.5cm。双肾区 无叩击痛。双下肢凹陷性水肿。
病理检查
1、心包纤维增生、增厚、大片玻璃样变，周围 软组织炎性细胞浸润； 2、心包腔内泥沙样物质为嗜伊红坏死样物质， 其中散在针型裂隙状透明状物质。
临床诊断
1、缩窄性心包炎 2、心包肺吸虫
心脏肿瘤
• 心脏肿瘤为少见的心脏疾病，包括原发性肿瘤和继发性肿瘤。 依据肿瘤的性质可分为良性和恶性两大类；依据肿瘤组织发生 部位又可分为心腔肿瘤、心肌肿瘤（壁内性肿瘤）及心包肿瘤
转移性心脏肿瘤
• 机体任何部位的恶性肿瘤，通过直接浸润、淋巴管或 血液途径转移至心脏某些部位
• 几乎机体任何部位的恶性肿瘤均可侵犯心脏，原发灶 以肺癌、乳腺癌多见，其次为恶性淋巴瘤、急性白血 病、恶性黑色素瘤
• 检出心外肿瘤是诊断转移性心脏肿瘤的重要依据 • 在转移性心脏肿瘤中，以心包和心外膜转移最为常见
超声表现
• 心腔、心壁及心包部位可见回声稍增强的团块状占位，边 界不清
• 肿瘤直接侵犯心包，可出现大量心包积液、甚至心脏压塞 的超声征象
• 肿瘤侵入心腔或压迫心腔，致腔室内血流受阻，CDFI可探 及五彩镶嵌的湍流信号
• 若爬行生长转移性肿瘤，可见肿瘤呈蛇形回声沿腔静脉伸 展至右心系统，随血流在心腔中飘动
正常 >25% >8cm/s 少见
限制型心肌病
多有 正常 显著增大 正常 正常 增厚，回声致密、增强， 心尖部明显 肥大 正常，<15% <8cm/s 常见
心包肿瘤
• 病理和临床 心包肿瘤(pericardial tumor)有原发性和继发性 (即转移性)两类，无论是原发性的还是继发性的， 均可在心包局部形成结节，并可浸润心包的两层， 使心包广泛增厚。恶性者可致肿瘤性心包炎，造 成心包积液，甚或心包填塞与心包缩窄
该病例为一原发性肝癌患者，肿瘤转移至右心房，胸骨旁近四腔心切面于 右心房内可见一回声不均、边界不清的肿块（箭头所示）