UA：17% SCD：29%
MI：54%
UA：不稳定型心绞痛 MI：心肌梗死 SCD：心脏性猝死
ACS——高临床风险的全球性疾病
NSTEMI/UA:高临床风险带来严重危害
STEMI:高临床风险带来严重危害
Keith A.A.Fox. JAMA.2019;297:1892-1900
“低危”ACS患者仍有危险
更优
NEJM 2019;352:1179~1189
COMMIT/CCS2研究: 波立维®75mg显著降低 中国STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险
死亡相对危险降低7%
死亡/心梗/卒中相对危险降低9%
Chen ZM, et al. Lancet,2019;366:1607-21.
MMP-9、血小板-白细胞 配体和促炎生物标记物表达
作用
P-选择素、血小板聚集、 抑制大鼠PMN的P-选择素表达、血小板聚集、血 用药3天
血小板-PMN粘附、ROS、 小板-PMN粘附和ROS产生，抑制人P-选择素表达，
TF
上调MN中TF促凝活性的表达，抑制TF暴露于血
小板和白细胞
P-选择素、血小板-单核 氯吡格雷减弱ADP和TRAP对血小板分泌的促进作 24小时
Circulation 2019;107:966-972
NSTEMI/UA药物治疗患者， 波立维®300mgLD/75mgMD显著减少住
院期间其他临床事件
The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2019,345:494-502
NSTEMI/UA药物治疗患者， 波立维®300mgLD/75mgMD减少30天
凝血酶 ADP
5羟色胺 血栓素A2
血小板4因子
CD 40配体 thrombospondin
组织生长因子β
4 血小板凝块
稳定斑块的药物需要很长时间才开始起效
他汀、ACEI等稳定斑块的药物延缓、防止、逆转斑块进展需要18-24个月
研究
REGRESS研究1
研究用药 检测方法 冠脉结果检测 时间
普伐他汀
冠脉造影
炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程
泡沫细胞 脂纹 中间病变 粥样硬化瘤 纤维斑块 复杂病变/破裂
1°信使炎性因子/趋化因子
IL-1 TNF-α
IL-6 IL-18 MCP-1
细胞粘附分子
sICAM sVCAM 可溶性选择素
斑块不稳定
斑块破裂
IL-18 MPO PAPP-A
oxLDL MMPs sCD40L
0
2
3
斑块破裂数目
2（2%）1（1%）
4
Hong MK,et al.Circulation. 2019;110:928-933.
血小板是ACS发病/发展的重要始动因子
血小板激活
心脏冠脉 血栓形成
微循环 血栓形成
微小栓子
血管收缩
炎症反应
微循环紊乱 心肌灌注不良
缺血 心脏收缩功能不全
Gawaz M. Cardiovacular Research,2019,61:498-511
氯吡格雷+ASA联用，抑制血小板-白细胞聚集和 P-选择素表达的作用显著优于ASA
Thromb Haemost 2019;88:488-94
氯吡格雷+ASA治疗可在他汀基础上使 ACS患者进一步获益——促进斑块愈合
• 氯吡格雷+ASA+他汀治疗ACS患者，随访22个月后IVUS 检测， 50%斑块愈合，并其余斑块也未出现进展。
N Engl J Med 2019;345: 494-502.
无论NSTEMI/UA患者危险分层如何， 波立维®300mgLD/75mgMD均可实现临床获益
无论危险分层如何，波立维® 300mg/75mg均可显著减少 NSTE-ACS患者心血管死亡、心梗或卒中的发生率
Circulation,2019,106:1622-1626
抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效
氯吡格雷 盐酸噻氯匹定 GP IIb/IIIa受体阻滞剂
GP IIb/IIIa (纤维蛋白原受体)
阿司匹林
ADP
双嘧达莫
AADDPP
磷酸二酯酶
AADDPP
cAMP 激活
COX1
TXA22
胶原 凝血酶
TXA2
ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 2019;101:199-209.
Cardiovascular Research 61 (2019) ：498–511
ACS急性期过后,血小板释放炎性因子 促进斑块的形成及不稳定
1 血小板粘附
血小板
胶原 Gpla/lla 粘附
von Willebrand 因子/Gplb粘附
脂核
3 血小板聚集
激活的Gpllb/llla 纤维蛋白原
2 血小板激活
IVUS检测右冠脉第二节段对比， 随访19个月证实斑块愈合
IVUS检测右冠脉第二节段对比， 随访21个月斑块未出现进展
Rioufol G.et al.Circulation.2019;110:2875-2880
双联抗血小板治疗是ACS 药物治疗患者 的基础治疗
试验
人群
n
时间
RR
CURE
NSTE-ACS 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9)
CV死亡、非致死MI与卒中发生风险
The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2019,345:494-502
NSTEMI/UA药物治疗患者， 波立维®300mgLD/75mgMD持续使用，
获益更显著
波立维® 300mg/75mg显著降低NSTE-ACS患者1年的心血管死亡/心梗/卒中发生率
CLARITY STEMI
3491 30d 0.8(0.65-0.97)
COMMIT
Acute MI
45852 4w
0.91(0.86-0.97)
0. 5
利于双重 抗血小板
1
利于单一 抗血小板
+
波立维® +ASA强化抗血小板治疗： 24h即可显著减少NSTE-ACS患者终点事件
氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低NSTEMI/UA药物治疗患者 终点事件的作用24小时即显现
RRR 36%
25
P=0.00000036
21.7
20 15.0
15
优势比0.64 (95% CI 0.53-0.76)
P=0.00000036
动脉闭塞、死亡或心梗 (%)
10
5
0
氯吡格雷＋ASA 安慰剂＋ASA
n=1752
n=1739
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6
氯吡格雷
安慰剂
更优
细胞、血小板-MN
用，抑制P选择素表达、血小板-MN和血小板-中
性粒细胞作用
Heitzer T.et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;26:1648-1652. Graff J.et al.Clin Pharmacol Ther.2019;78:468-76 Evangelista V.et al.Thromb Haemost.2019;94:568-77 Xiao ZH.et al.JACC.2019,43(11):1982-1988 Herbert JM.et al.Arteriosclerosis and Thrombosis.1993;13:1171-1179
• 症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或 低血压等表现
– 39%ECG异常 – 28% 进行负荷试验 – 35% 进行超声心动 – 51% 行冠脉造影
• 六个月随访时:
– 16.6% 再次住院 – 8.7%血管重建 – 2.2% 死亡 – 0.2% 心梗
“低危” ≠ “无危险
”
UA患者临床风险显著高于稳定性心绞痛患者
氯吡格雷抑制炎症进展的作用 得到多项研究的验证
研究 检测指标
结论
时间
Heitze r T等1
Graff J等2
Evange lista V等3
Xiao ZH等4
前臂血流量 L-单甲基精氨酸
氯吡格雷改善NO生物利用度，减少氧化应激MCP-1、氯吡格雷抑制血小板-白细胞作用、血小板CD40 4周
UA的冠脉病变进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛
Chen L, et al. J Am Coll Cardiol, 2019; 28:597-603
ACS——具有冠脉高度不稳定性的疾病
79%ACS患者 存在>1处的破裂斑块
% 30 25 20 15
10 5 0
01234 5
除罪犯病变外的斑块数目
延缓斑块进展
24个月
REVERSAL研究2 阿托伐他汀 IVUS
终止斑块进展
18个月
ASTEROID研究3 瑞舒伐他汀 IVUS
逆转斑块进展
24个月
NORMALISE研究4 依那普利
IVUS
延缓斑块进展
24个月
1.Jukema JW, et al. Circulation 2019;91:2528-40. 2.Nissen SE, et al. Atherosclerosis. 2019;2:51-52. 3.Nissen SE, et al. JAMA. 2019,295(13):1556-65. 4.Nissen SE,et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2019;292:2217-2226