学前教育资助申请表
________市 ________县（市、区） _________________ 乡镇（街道办事处）姓名性别民族申请出生年月入园年月所在班级基本情况身份证号
申请学年度（选填）
幼儿园名称性质基本情况详细地址
姓名年龄与本人
工作或学习单位
监护人性别
关系
基本情况
户籍性质□城市□县镇非农□农村主要收入
来源
______________
□小□中□大
一寸照片
□公办□民办
身份证号
家庭人口
总数
家庭
联系电话邮编家庭年收入
基本情况（元）家庭详细
地址
资助卡开户银行名称开户银行帐号
基本信息
开户银行地址
□ 1、父母双亡或一方已故，无任何经济来源；
□ 2、父母双残或单残，造成家庭经济特别困难；
□ 3．父母中有弱智或精神不正常，丧失劳动能力，造成家庭经济特别困难；
□ 4．学生本人残疾，造成家庭经济特别困难；
□ 5．家庭经济困难的烈士子女和少数民族学生；
□ 6．父母（或监护人）持有当地政府部门出具的有效低保证明材料（农村特困群众和城市
申请资助低保户子女）；
□ 7．单亲家庭，家庭经济特别困难；
理由□ 8．因不可抗拒的自然灾害，造成家庭经济特别困难；
□9．家庭成员久病无能力医治，造成家庭经济特别困难；
□10．人口较多，劳动力少导致家庭经济困难的；
□11．其他原因造成家庭经济困难的。

监护人姓名：
年月日
幼儿园
负责人：公章审核意见
年月日
市、县教
育局学生
资助管理
负责人：公章中心审核
年月日意见
说明： 1、此表一式两份，一份由幼儿园留存备查，一份交学生资助中心留存；
2、市、县（区）教育局学生资助管理中心审核意见栏中，市级幼儿园由市教育局学生资助
管理中心填写审核意见；县（区）级幼儿园由县（区）教育局学生资助管理中心填写审核意见。