第二章生命体征监测技术一、基本要领（一）操作目的1．判断体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。

2．动态监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，分析热型、伴随症状及间接判断心脏、循环、肺功能状况。

3．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

（二）操作流程（生命体征监测临床规范化操作流程，附图1）（三）操作要点1．评估（1）评估患者：1）病情：患者目前病情、神志和意识状态及伴随症状。

2）一般情况：患者在30分钟内有无进食、冷饮、吸烟或面颊部冷、热敷、有无剧烈运动等。

3）患者心理状态：有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化。

4）健康知识：患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。

（2）评估环境：病室环境是否安静，舒适，符合测量要求。

2．准备（1) 操作者自身准备：仪表、意识、技术、知识的综合准备。

操作者必须熟悉患者的基本情况，了解测量体温、脉搏、呼吸、血压的特殊要求。

（2）用物准备：测温盘内盛：体温计、消毒液、纱布、石蜡油瓶、卫生纸、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。

检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下；检查血压计，注意玻璃管有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

3．实施：（1）测量前准备1）带用物至床旁，核对患者姓名、床号,做好解释，消除患者的思想顾虑。

2）再次检查各种用物的性能是否完好，符合操作要求。

（2）测量体温1）测量口温（禁用于婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人）:①将口表水银端斜放于患者舌下热窝（舌下热窝为口腔中温度最高的部位）；②嘱患者闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，3分钟后取出，擦干净看清度数。

2）测量腋温（用于婴幼儿或其它无法测量口温者，对于腋下创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌）①帮患者解开衣扣，抹干腋下（汗液有助于散热，影响所测体温准确性）；②将体温计的水银端放于腋窝处紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸夹紧体温计，7-10分钟后取出，擦净看清度数。

③小儿如果通过腋下测量体温，可以让小儿背靠着成人坐在其大腿上，放入体温计后，用双手从背后环住小儿双臂以夹住腋下的体温计。

小儿的体温比成人高0.1-0.2℃，而当小儿剧烈运动或啼哭之后，体温会更高些。

所以给小儿测温，要注意选择在小儿比较安静的状态下进行。

3）测量肛温（用于婴幼儿、昏迷、精神异常者，而直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人禁忌）①使患者屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表水银端，将水银端轻轻插入肛门3 - 4cm。

婴幼儿可取仰卧位，一手握住病儿双踝，提起双腿，另一手将已润滑的肛表插入肛门（婴儿1.25cm，幼儿2.5cm）并握住肛表，用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢并固定。

②测量三分钟后，取出体温计，用消毒纱布擦拭，同时用卫生纸擦净病人肛门处，看清度数。

③可利用测体温时间测量呼吸、脉搏、血压。

（3）测量脉搏呼吸1) 测量脉搏①向患者解释测量脉搏的方法，使患者手臂放于舒适的位置，用食指、中指和无名指指端按压在桡动脉处，按压力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。

也可测量颈部的颈动脉或腹股沟的股动脉。

乳儿可以直接把手放在心前区检查。

②计数：一般患者数半分钟，将所测得的脉率乘以2，即每分钟的脉搏数，异常脉搏应测1分钟，脉搏细微难以触诊时，应测心尖搏动1分钟，若发现病人脉搏短绌时，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”的口令，计时2) 测量呼吸①测脉搏后，将手仍按在诊脉部位似数脉搏状，使病人精神放松，保持自然呼吸状态，观察患者胸腹部起伏次数。

②计数：一般成人或儿童数半分钟乘以2，呼吸不规则及婴幼儿数1分钟，危重病人呼吸微弱，不易观察者用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花吹动的次数，计时1分钟。

（4) 测量血压1）向患者解释测量血压的方法，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计，有助于测量的准确性和对照的可比性。

2）根据病情患者取坐位或卧位。

手臂位置与右心房同一水平。

坐位：平四肋；卧位：平腋中线。

3）露出一臂至肩部，袖口不可太紧，伸直肘部，手掌向上，用垫巾包妥上臂中部。

4）打开血压计，放平，驱尽袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘部2-3cm，松紧适宜（以能插入一指为宜）。

5）打开水银槽开关，在肘窝部扪及肱动脉的搏动，戴听诊器，将听诊器胸部件贴肱动脉处，不要塞在袖带下，一手固定，另一手握住加压气球。

6）关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高20-30mmHg。

缓慢放开气门，使汞柱缓慢下降[速度为水银柱每秒下降0.52kPa(4mmHg)，放气太快容易使测试者反应不及，发生误差；放气太慢则使前臂淤血，造成舒张压读数增高。

],眼睛视线与水银面同一高度，当听到第一声搏动声，水银柱所指的刻度为收缩压，当搏动声突然减弱或消失时，水银柱所指的刻度即为舒张压。

7）将患者衣袖放下或穿好衣服，整理床单位。

8）排尽袖带内余气，扪紧压力活门，整理后放入盒内，血压计水柱归零，将其倾斜45度，使水银全部进入水银槽后，关闭水银槽开关，盖上盒盖，平衡放置。

（5）记录、处置、健康宣教洗手后，将所测得的体温、脉搏、呼吸、血压值记录于记录本上，根据患者情况进行健康指导。

体温计消毒:将体温计先浸泡于消毒液容器内，5分钟后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃以下）；再放入另一消毒液容器内30分钟取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放于清洁盒内备用。

（1）患者对护士操作满意。

（2）测量结果准确的反映患者病情。

（3）护士测量方法正确，操作熟练。

（四）注意事项1．测量体温的注意事项（1）注意测温前后，应清点体温计数目，并检查有无破损。

（2）精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术、呼吸困难及不能合作者均不采用口腔测温，进食或面颊部热敷后，应隔30分钟后方可测口温。

（3）腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜测肛温，坐浴或灌肠者须待30分钟后才可测肛温。

（4）为婴幼儿、重患者测温时，护士应在旁守护。

（5）发现体温与病情不符时，应在病床旁监护，必要时做肛温和口温对照复查。

（6) 若患者不慎咬破体温计时，应及时清除口腔内碎玻璃，再口服蛋清液或牛奶延缓汞的吸收。

2．测脉搏的注意事项：（1）勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动易于病人的脉搏搏动相混淆。

（2) 若桡动脉测不清楚或其他原因不宜测桡动脉时，可改为测颈动脉、颞动脉、股动脉等或以听诊器测量心率。

（3) 为偏瘫患者测脉，应选择健侧肢体。

（4）发现脉搏短绌，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。

听心率者发出“始”、“停”口令，计数1分钟，以分数式记录心率/脉率/min，如102次/90次/min。

3．测呼吸的注意事项：(1）为了保证呼吸测量的准确性，测量呼吸前不必告诉患者要测量其呼吸。

因为呼吸的速率与深度容易受意识的影响，如果让患者知道测量呼吸，往往会控制自己的呼吸而改变呼吸的形态。

（2）婴幼儿及呼吸异常时应测量1分钟。

（3）测量呼吸时应对呼吸进行整体评估，在注意呼吸速率的同时还要注意患者呼吸时的姿势、节律、深度、声音、形态，呼气时是否有特殊气味、两侧胸部起伏是否对称，有无鼻翼煽动。

4．测血压的注意事项：（1）对于需要密切观察血压的患者，应做到四定。

（2）偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者，测血压时应选择健侧肢体测血压。

因患侧肢体肌张力减低及血循环障碍，不能真实反映血压变化。

（3）排除影响血压值的外界因素。

（4）发现血压听不清或异常时，应重测，重测时，应驱尽袖袋内空气，使水银柱降至“0”点，稍待片刻后，再测量。

（5）舒张压得变音和消失音之间有差异时，可记录3个数值，例如17.3/12/10.7kPa （130/90/80mmHg）。

附：1．生命体征的正常范围（1）口温36.3-37.2℃肛温 36.5-37.7℃腋温 36.0-37.0℃（2）正常成人在安静状态下脉率为60-100次/分。

（3）正常成人在安静状态呼吸频率为16-18次/分。

（4）正常成人在安静状态下的血压范围为收缩压90-140mmHg(12-18.6kPa) ，舒张压60-90mmHg(8-12kPa)，脉压30-40mmHg(4-5.3kPa)2．常见热型（1）稽留热：体温持续在39-40℃左右，达数天或数月，24小时波动范围不超过1℃。

多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。

（2）驰张热：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。

多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

（3）间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现。

见于疟疾等。

（4）不规则热：发热无一定的规律，且持续时间不一定。

见于流行性感冒、癌性发作等。

3．常见异常脉搏（1）脉率异常：1）心动过速：成人脉率每分钟超过100次，称为心动过速。

常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等，以增加心排血量、满足机体新陈代谢的需要。

2）心动过缓：成人脉率每分钟少于60次，称为心动过缓（缓脉）。

常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。

（2）节律异常：1）间歇脉：在一系列的正常脉搏中，出现一次提前而较前较弱的脉搏，其后又一较正常延长的间歇（代偿间歇）称间歇脉。

常见于各种器质性疾病。

2）脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌。

常见于心房纤颤的病人。

（3）强弱异常：1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大，称为洪脉。

常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全。

2）细脉或丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏细而弱，扪之如细丝，称细脉。

常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉狭窄等。

3）交替脉：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。

常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。

4）水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力。

常见于主动脉关闭不全，甲状腺功能亢进等。

5）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。

常见于心包积液或缩窄性心包炎。

4．影响血压测量的因素：1）选择血压计袖带宽窄应符合标准，袖带太窄需要较高的空气压力才能阻断动脉血流，故测量血压偏高；袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在达到袖带下缘之前已消失，故测得的血压偏低。

2）操作时袖带缠绕过松，或操作者的视线低于水银柱（向上看），可致测得的血压偏高；袖带缠绕过紧，或操作者的视线高于水银柱刻度（向下看），可使测得的血压偏低。

3）血压计本身造成的误差，水银不足则测得的血压偏低，汞柱上端通气小孔被阻塞，空气进出困难，可导致收缩压偏低，舒张压偏高。

4）患者情绪激动、吸烟、进食、膀胱充盈、手臂位置低于心脏水平时可使测得的数值偏高；手臂位置高于心脏水平时可使测得的血压数值偏低。