4. 胎肺发育不良及胎儿受压
胎膜早破的首要处理


所有胎膜早破的孕产妇，应评估孕龄，胎先露和胎儿 的健康状况。这些检查评估作为宫内感染，胎盘早剥 和胎儿危害的证据，如果结果不可用或者无治疗，需 要考虑期待治疗时应该培养B型溶血性链球菌。 在未足月PROM的孕产妇中胎儿电子胎心监护和宫缩压 力的检查可以提供有无异常胎心和评估宫缩情况。根 据孕龄划分胎膜早破的管理后，更值得注意的是有无 胎儿的异常状况和分娩时有无临床绒毛膜羊膜炎。基 于胎儿状况，出血量和孕龄，由胎盘早剥引起的阴道 流血应该提高警惕同时考虑分娩方式。
PROM的危险因素

PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕 龄较小的情况下。前次PPROM病史是此次妊娠 PPROM或早产的主要危险因素。此外，宫颈管 长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数（BMI） 低、社会经济地位低、吸烟以及使用违禁药物 等都是PROM的危险因素。
妇产科学（法





临床诊断 对于症状典型的患者，通过问诊和一般的外阴、阴道视诊即可 做出诊断。但有一部分患者症状不典型，会出现假阳性或假阴性，需要 高度重视。虽然，阴道检查是主要的检查方法，但PROM时不应频繁进行， 否则可能会导致感染的扩散，且阴道检查时应尽可能减少感染的风险。 辅助检查 对于临床诊断不确切者，必须明确诊断，减少过度干预、医源 性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎的漏诊。 （1）阴道酸碱度：羊水的pH值为7.1～7.3，应注意假阳性、假阴性结果。 （2）阴道液涂片：干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。 （3）生化指标：通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白（IGFBP-1、 PAMG-1、FFN等），能够提高可疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指 标已经在临床上使用，但只适用于临床诊断不确切或可疑的情况。 （4）超声检查羊水量：超声检查羊水量前后对比，仅为辅助诊断，但不 能确诊。 若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊，可在超声引导下经腹注 射靛蓝胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染，则明确PROM的 诊断。目前在我国应用较少。
胎膜早破时早产儿分娩时机
妇产科学（第9版）
五、治疗
（一）足月胎膜早破
1. 应评估和监测母胎状况。 2. 如无明确剖宫产指征，破膜后2～12小时内引产： ①对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产； ②宫颈不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者，可应用前列腺素制 剂促宫颈成熟。 3. 破膜超过12小时应预防性应用抗生素。 4. 有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。
多种因素影响的结果： 1. 生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。 2. 羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多等。 3. 胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称等。 4. 创伤：羊膜腔穿刺不当、人工剥膜引产、性生活刺激、撞击腹部等。 5. 营养因素：铜、锌及维生素等缺乏。
足月胎膜早破

足月胎膜早破占怀孕人数的大约8%左右，紧接着是引 发和触动自然阵痛和分娩的发生。在一项大型的随机 试验中，在胎膜早破的患者中约一半的孕妇期待在胎 膜破裂5小时内临产，大约95%的孕妇在胎膜破裂28小 时内临产。足月胎膜早破最严重的孕妇并发症是宫内 感染，并且宫内感染的风险随胎膜破裂的时间而增加。
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（三）辅助检查
5. 绒毛膜羊膜炎的诊断： （2）辅助检查： ①羊水涂片革兰染色检查：找到细菌； ②羊水葡萄糖水平测定：低糖(≤14 mg/dL) ； ③羊水白细胞计数：≥30/mm3； ④羊水细菌培养：是诊断绒毛膜羊膜炎的标准，但费时，难以快速诊断； ⑤胎盘、胎膜或脐带组织病理检查。
病因

许多原因可以引起胎膜早破，足月的胎膜早破是由于 生理性宫缩所致的胎膜薄弱有关，而未足月的胎膜早 破则可能是一系列单独或者共同的病理机制引起的。 羊膜腔内的感染与胎膜早破联系较为常见，尤其是在 较小的孕龄。有胎膜早破史是下一胎发生胎膜早破或 者早产的风险主要因素。除此以外与未足月胎膜早破 的危险因素还包括自发性的早产，宫颈管长度的变短， 孕中期和晚期的流血，低体重指数，社会地位低下， 吸烟，滥用药品。尽管这些危险因素中的每一个都与 未足月胎膜早破有关但往往胎膜早破的发生缺乏明确 的原因。
PROM的临床处理
足月PROM的管理
（1）妊娠≥37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌 证，应进行引产（B级证据）。但目前针对足月胎膜早破，尚无较为成 熟的引产方法，引产具有挑战性。首先，此时球囊引产有风险，其次米 索前列醇说明书不支持在胎膜早破时应用。尽管如此，在宫颈不成熟时 应先考虑促宫颈成熟，然后再应用缩宫素，否则缩宫素应用效果不佳。 （2）足月PROM容易自发性临产，但可以期待的时限并无准确数值。有 文献报道，50%的足月PROM，从破膜到分娩的潜伏期为33 h，另有文 献显示95%的足月PROM，在破膜后94～107 h内临产，这可能与人为干 预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。
PROM的临床处理
足月PROM的管理
（3）足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂时 间延长而增加。此时需要权衡分娩方法，由于感染，可能出现剖宫产后 子宫切口愈合不良等问题，因此如果足月PROM72小时内的孕妇，适宜 阴道分娩时，应该选择阴道分娩，同时做好绒毛膜羊膜炎的监测。 （4）引产方式的选择：足月PROM者一般使用缩宫素滴注引产。缩宫素 引产时，在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的诱发宫 缩时间（至少12～18 h），期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩 宫素的引产效果相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更 高。机械性促宫颈成熟，如Foley尿管用于PROM孕妇的引产，需要考虑 到其增加感染的可能，没有足够的数据支持作为首选。
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（四）分娩方式
综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、 胎方位等因素。作好新生儿复苏的准备。 1. 阴道分娩：胎肺成熟，宫颈成熟，无阴道分娩禁忌时； 2. 剖宫产：胎膜早破不是剖宫产手术指征。当合并臀位、头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产 指征时应行剖宫产术。
指南更新背景



2018年1月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了“胎膜早破 （PROM）指南2018版”，更新了PROM的标准术语，并为足月 PROM孕妇的最佳管理提供了最新的循证支持。 随着人们对胎膜早破认识的深入，胎膜早破分类逐渐细化。在我 国，妊娠28周前后发生的胎膜早破的处理更具有挑战性。 PROM是妊娠期最常见的并发症。PROM早产发生率为7%～12%， 是围产儿病率及死亡的主要原因；足月PROM的发生率约为8%， 未足月胎膜早破（PPROM）的发生率约为3%，可成活前PROM的 发生率不足1%。其诊断和治疗手段仍有争议，处理方式主要取决 于分娩风险与期待治疗风险（如感染、胎盘早剥、脐带意外）的 权衡。
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一、定义与发生率
1. 胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。 2. 妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者 称未足月胎膜早破。 3. 足月单胎PROM发生率为8%； 单胎妊娠PPROM发生率为2 % ~4 % ； 双胎妊娠PPROM发生率为7 % ~20 % 。 4. PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越 差。 胎膜早破
未足月胎膜早破


在未足月胎膜早破的孕妇中临床上发生羊膜腔内的感染大约为 15%-25%，产后感染的发生大约为15%-20%；发生胎膜早破的 孕龄越早感染的发生率越高，未足月胎膜早破中胎盘早剥占2%5%。 未足月胎膜早破对胎儿最严重的结局是早产儿的并发症。早产最 常见的并发症是呼吸窘迫。败血症，脑室内出血和坏死性小肠结 肠炎也早产儿相关，但这些并发症在足月胎膜早破中少见。未足 月胎膜早破合并宫内感染增加了神经发育损伤的风险。同时胎膜 破裂发生在小孕龄时也增加了新生儿脑白质的损伤风险。然而也 没有数据证明出现胎膜早破及时终止妊娠能避免这些风险。在未 足月胎膜破裂后引起胎儿死亡的危险因素中有1%--2%是感染和 脐带原因。
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（二）未足月胎膜早破
1. 妊娠＜24周，胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜。 2. 妊娠24～27+6周，依据孕妇本人及家属意愿治疗：
①要求引产放弃胎儿者，终止妊娠；
②要求期待治疗者，充分告知风险后行期待治疗。 3. 妊娠28～33+6周无继续妊娠禁忌，期待治疗尽量延长至妊娠34周。 4. 妊娠34～36+6周已接近足月者、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等应终止妊娠。
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三、诊断
（一）症状
1. 典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。 2. 有时仅感外阴较平时湿润。
（二）查体
1. 孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。 2. 诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈口内流 出或后穹隆有液池形成，并见到胎脂样物质。
诊断


基于孕产妇的病史和专科检查大多数胎膜早破能被诊断。以尽量减小外 源性感染的方式进行检查。因为指检能增加感染的风险和得到的可用信 息比窥阴器检查少，除非患者处于分娩活跃期或者即将分娩外尽量避免 使用指检。使用消毒窥阴器检查能检查宫颈炎症，脐带脱垂或者胎儿脱 垂，并且评估宫颈的扩张和宫颈管的消失程度以及获得可用于培养的分 泌物。 胎膜破裂的诊断可见羊水从阴道流出，用PH试纸检测阴道流出液或者阴 道流出液涂片干燥后显微镜下可见羊齿状结晶为羊水。阴道分泌物正常 的PH值为4.5-6.0，羊水的PH值为7.1-7.3。但血液，精液，碱性防腐剂复 活者细菌性阴道病会造成PH试纸的假阳性。胎膜破裂时间较长和残留的 羊水量过少会造成PH试纸的假阴性
胎膜早破指南
晋中市妇幼保健院妇产科
2018
背景

胎膜早破指在分娩前的胎膜破裂。胎膜早破分为足月 胎膜早破和未足月胎膜早破（37周之前胎膜破裂）， 对于胎膜早破的管理治疗取决于孕龄和存在的复杂因 素，例如：临床的感染，胎盘早剥，分娩情况，以及 胎儿的健康状况等。孕龄的准确核实和孕妇、胎儿情 况以及新生儿的危危险因素的准确评估对于胎膜早破 的诊断，咨询和护理非常重要。