二、办公室
（一）就坐，解释查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点体检方法。
（1）什么是脓毒性休克的“重点查体”？
【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性各系统体格检查。
（2）脓毒性休克“重点查体”的内容和顺序？
活动目的
通过查房，使所有临床医师掌握脓毒性休克的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。
病
历
摘
要
一、基本情况
患者，林友钦，男，21岁，因“阵发性腹痛伴全身乏力、纳差4天，畏寒、发热半天”入院，住院号：
二、病历特点
1、青年男性，急性发病。
2、患者于入院前4天无明显诱因开始出现腹痛，以右上及右下腹为主，呈阵发性隐痛，伴全身乏力、纳差、大便干硬，在河源监狱医院诊断为“病毒性肝炎”，予肝泰乐、甘利欣等护肝治疗，乏力症状稍好转；半天前患者再次于河源监狱医院输液（具体不详）后自觉头晕、头痛，寒战、发热，伴脸色发绀、四肢发冷、大汗淋漓，上腹部疼痛症状较前加重，偶有咳嗽，无咳痰，无胸闷、胸痛，无气紧、气促，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，测T39.5℃、Bp 128/50mmHg、P 128次/分，心律齐，考虑为“输液反应”，予物理降温，安痛定、苯海拉明等对症处理，血压偏低，最低为70/35mmHg，予肾上腺素、阿拉明、多巴胺维持升血压，血压仍波动不稳定，为求进一步治疗，由监狱工作人员送至我院急诊科，拟“休克查因”收住ICU继续诊治，自起病以来，患者精神尚可，饮食欠佳，睡眠可，小便量少，大便干硬，2-3天/次，近期体重无明显变化。
（三）查房的教学内容
1、提问住院医师：脓毒性休克的概述？
【解答】：脓毒性休克指由于脓毒症引起的休克，过去叫做感染性休克，其定义是患者组织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎，坏疽性胆囊炎，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。
3、有吸毒史5年余；发现“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎）”5月余，予“肝泰乐、甘利欣”等治疗，转氨酶反复升高；否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认结核、伤寒传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详。
4、体查：BP104/65mmHg，P104次/分，R18次/分，T37.4℃，体型中等，神志清楚，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约2.5mm，对光反射灵敏，睑结膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无红肿。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心界不大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹平，腹肌稍紧，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，全腹轻压痛，以下腹部及右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力正常，肌张力正常，病理征未引出，生理征存在。
查
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一、病房内
1.顺序进入病房
2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历
3.住院医师补充入院后治疗
4.住院医师进行有重点的体格检查
5.必要时纠正体检手法和顺序
6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结
All empires fall, you just have to know where to push.ICU教学活动记录表
活动类别
教学查房
主持人
陈天明副主任医师
教研室
ICU教研室
承担科室
ICU
时间
2014年9月15日
地点
ICU病房及办公室
参加人员
本院医师
陈培贤医师、陈远平医师
轮科医师
刘海峰医师、邹志育医师
三、初步诊断
1、脓毒症 脓毒性休克
2、急性腹膜炎 胆囊炎 阑尾炎
3、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）
4、双肾结石
分
析
思
考
题
1.脓毒性休克的概述？
2.脓毒性休克的发病机制及病生理？
3.脓毒性休克易感人群及易感因素？
4.脓毒性休克的临床表现及诊断？
5.脓毒性休克的治疗有哪些？
教
学
查
房
具
体
过
程
教
学
查
房
具
体
过
程
教
学
【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。
2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。
3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题
4、提出本次查房的治疗意见，解释原因
5、辅查：血常规：白细胞15.6*10E9/L↑，红细胞4.63*10E12/L，血红蛋白147g/L，血小板98*10E9/L↓，中性粒细胞比例0.957↑；生化：谷草转氨酶329↑，尿素氮4.62，肌酐108，葡萄糖 6.65 ， 钾3.59 ，钠136.3，磷酸肌酸激酶644，肌酸激酶同工酶22，肌钙蛋白0.00，C-反应蛋白11.18，淀粉酶66；凝血功能：凝血酶原时间 15.3↑，凝血酶原活动度50.0，凝血酶时间20.4，活化部分凝血酶时间33.6；血气分析：酸碱度（PH）7.361，二氧化碳分压（PCO2)37.1，氧分压（PO2)162↑，碳酸氢离子浓度（HCO3）21.0 ↓ ，剩余碱（BEb）-4.0↓，氧饱和度（%SO2c）99.4。超声示：阑尾炎声像，双肾小结石，膀胱未见异常声像；CT示：1、左肺上叶少许纤维灶；右侧水平裂局限性轻微增厚；右侧胸腔少许积液。2、胆囊窝积液，胆囊壁稍增厚；上腹网膜改变，多考虑上腹膜炎。
2、提问住院医师：脓毒性休克的发病机制及病生理？
【解答】：有关脓毒性休克的发病机制尚未完全阐明，由感染细菌产生的细菌毒素可促发复杂的免疫反应，除内毒素(革兰氏阴性肠杆菌细胞壁释放的脂多糖中的类脂组分)外，还有大量介质，包括肿瘤坏死因子，白三烯，脂氧合酶，组织胺，缓激肽，5-羟色胺和白细胞介素-2等。