胆道系统包括肝内、肝外 胆管、胆囊、Oddi括约肌。 肝内胆管起于毛细胆管， 肝外胆管包括肝外左右肝 管、肝总管、胆囊管和胆
总管
结石易嵌顿部位
底 胆囊 体 颈
乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%～85%；
胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15～20％
Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约 肌 Oddi括约肌作用
结石的类型及分布
2．胆色素结石
占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管） 特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影
结石的类型及分布
3．混合性结石
占所有胆石的比例： 6±%（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等
治疗原则
（二）手术治疗
1．传统胆囊切除术：
适应证：单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔）
2．胆囊造口术
适应证：病情危重、一般情况极差、或术中
发现局部解剖关系不清、粘连严重
胆 囊 切 除 术
治疗原则
3．胆总管探查、T管引流术
适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管
辅助检查
1.实验室检查： — WBC计数及中性粒细胞 — 肝肾功能损害、凝血酶原 时间、电解质紊乱 — 血氧分压、pH 等 2.影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC
治疗原则
急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或 非手术疗法无 效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流
（一）非手术疗法： 1．禁食、胃肠减压，补液 2．解痉止痛：禁用吗啡 3．控制感染 4．纠正水、电解质和酸碱失衡 5．口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：疗效尚不确定
扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者
4. 腹腔镜胆囊切除术（LC, laparoscopic
cholecestectomy）
禁忌证：— 胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、
胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染
— 既往有腹部手术史及过于肥胖者
治疗原则
5.肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术
适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成 局限性病灶，同时有肝叶萎缩者
— 遵医嘱预防性应用抗生素
二、胆石病及胆道感染病人的护理
概 述：
常见病，自然人群发病率5.6％
近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 > 胆管结石 胆固醇结石 > 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果
胆石形成原因
1．胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道
胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶
1．病情观察
（1）注意有无出血及感染性休克征象 （2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况： 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象 （3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食
过渡至低脂正常饮食；
（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化
【护理措施】
术 后
护 理 2.T管引流的护理：
护理措施
2. T型引流管的护理： 目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、
体征： —
右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 — 墨菲(Murphy)征（＋）
检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇 指臵于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病 人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触 痛，病人突然屏住呼吸。
辅助检查 1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 2.实验室检查 血常规： WBC↑、中性粒细胞↑ 生化检查：血清转氨酶↑、胆红素↑
临床表现
3.肝外胆管结石及急性胆管炎
临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状
Charcot（夏柯）三联症
腹痛、寒战高热、黄疸
【临床表现】
胆 管 结 石 与 胆 管 炎
1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的
夏柯三联征 腹痛
发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或 持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射
胆汁性肝硬化、门脉高压症
肝内胆管结石：多见于肝左叶， 常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变
（三)急性梗阻性化脓性胆管炎
• 胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管 壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡 • 继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆 道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦， 形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎
特点：切面呈多层状或中心放射状， 外周层状
含钙较多，X线检查可显影
病因
胆汁淤积、胆道结石、胆道感染
互为因果
(一）胆囊结石、胆囊炎
急性结石性胆囊炎
病理生理
急性非结石性胆囊炎 胆囊肿大，胆囊壁充血 1.急性单纯性胆囊炎 水肿，部分黏膜坏死， 出现纤维素和脓性渗出 2.急性化脓性胆囊炎 物。
胆囊壁充血，粘 膜水肿，白细胞 浸润。 胆囊与周 围无粘连。可吸 收痊愈。
临床表现
4.急性梗阻性化脓性胆管炎
肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎 病人常有胆道疾病史或胆道手术史
症状：起病急骤、发展迅猛
— Reynolds 五联征 突发剑突下或右上腹绞痛
—
— — —
寒战、高热、恶心、呕吐
黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷
charcot 三联征
控制和调节胆汁和胰
液的排放，防止十二指肠
液反流。
胆道系统的生理功能
胆管的生理功能
输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁
胆囊的生理功能
浓缩、储存和排出胆汁、 分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜
24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍
一、
（一）B超：首选普查和诊断方法 护理：检查前禁食8小时以上 （二）放射学检查 1．口服胆囊造影 碘普酸→肠吸收→胆汁
LC手术程序
T管引流示意图
T 型管、Y型管
护理诊断/问题
1. 体液不足 2. 疼痛 3. 体温过高 4. 营养失调：低于机体需要量
5. 焦虑/恐惧
6. 潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、
急性腹膜炎、休克、
DIC等
护理措施
（一）一般护理：
1．病情观察 2．缓解疼痛：禁用吗啡（为什么） 3．改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高 糖、高纤维素、低脂（为什么） 4．维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢 钠
可溶性结合胆红素水解
非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）
胆石形成原因
2．胆管异物：
虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石
3．胆道梗阻：
胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成
胆石形成原因
胆道疾病病人的护理
教学目标
知识目标 ◆ 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 ◆ 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆 管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助 检查 ◆ 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎 症的关系
教学目标
能力目标
◆能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影 ◆ 能进行胆道疾病特殊检查前、后护理 ◆ 能独立完成“T”形引流管的护理 ◆ 能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发 生，与患者及家属进行沟通
放射至右肩背/胛部疼痛
墨菲(Murphy)征
临床表现
2.慢性胆囊炎
大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石
临床，表现大多不典型
（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻
（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛
（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减 退或消失
特点： —
不受肝功影响 — 损伤性检查
并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等
PTC穿刺法
5．内镜逆行胰胆管造影（endoscopic
ERCP）
目的：— 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊
retrograde cholangio-pancreatography，
断胆道、胰腺异常病变
— — 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开， 或插管至胆管内行胆道取石和引流
5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘
石洗剂擦拭局部 6. 心理护理
护理措施
（二）术前准备
1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理 2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲 硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。 3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清 洁。
护理措施 （三）术后护理：除一般护理常规外 卧位：稳定后半卧，及早下床 饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月
【临床表现】
胆 管 结 石 与 胆 管 炎
1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的
夏柯三联征 腹痛
寒战、高热
【临床表现】
胆 管 结 石 与 胆 管 炎
1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的
夏柯三联征 腹痛 寒战、高热
黄疸
临床表现
4．代谢异常
胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分一定比例组成，呈 微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度↑、 胆盐↓，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）
【结石的类型】
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
结石的类型及分布
1．胆固醇结石 占所有胆石的比例：50% （其中80%发生在胆囊） 特点： 色灰黄，表面光滑，质硬， 大小不一， 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影