促使病人就诊的原因
■ 病人就诊的7个主要原因： 1. 躯体不适难以忍受 2. 心理焦虑达到极限 3. 出现不健康的信号行为 4. 出于管理上的原因：定期体检 5. 机会性就医 6. 周期性健康检查或预防、保健目的，无不适 7. 随访
■ 病人的需求
生理疾病救治的需要--希望医生是称职的，具 备精湛的医学知识与技术
希望得到倾听的需要--充分把自己的担心讲出 来
自尊和被尊重的需要--重视、表扬、尊敬 求知的需要 –- 要求对其所担心的事情给予合
理的解释，并告知今后可能发生的事情 自我实现的需要– 工作、社会/家庭中价值 归属和爱的需要-- 不愿被医生所放弃
二、以病人为中心照顾的指导原则
（一）理解病人的角色及角色行为 2、病人的角色行为 悲观、愤怒、情绪失去控制、焦 虑等
二、以病人为中心照顾的指导原则
（六）注重病人的客观需要与主观需求 （七）建立长期稳定的医患关系，以预防 为导向提供服务。 （八）以人为中心组建照顾团队 （九）营造温馨、安全的就医环境
三、以病人为中心应诊的模式
以“病人”和“疾病”为中心的诊断
疾病为中心的诊断
疾病的病原学
病人为中心的诊断
疾病的意义 对家庭和家属的影响 对工作和收入的影响 对心理的影响：
1992年尝试全科医疗服务模式和教学模式 北京方庄社区
天津河东区
全科医学培训项目
•全科专科医师培养方案 （全科专科医师制度的建设） • 全科医学岗位培训大纲 • 全科医学骨干培训大纲 • 全科医学在校教育项目
本科生、研究生、博士生 成人教育（大专学历教育）
本次课内容目录
两个不同临床关注中心的转移 以病人为中心照顾的指导原则 以病人为中心的诊疗模式 以病人为中心应诊的主要任务
（五）遵循伦理学原则-维护患者权利
基本医疗护理权 自主权 知情同意权 保密隐私权
有利原则 尊重原则 知情同意原则 公正原则 保密原则
1、有利原则 Beneficence
“确有助益”
治愈/缓解病人疾病 ，解除/减轻病人痛苦 ，在身体、精神上使 病人受益、经济上减 轻病人的负担；便利 病人
“ 不伤害”
----朴素的整体论哲学
四体液说-气质学说
决定 疗法
血液（心） 黏液（脑） 黄胆汁（肝） 黑胆汁（脾）
多血质 黏液质 胆汁质 抑郁质
判断 病人
近代：侧重于“疾病”
研究疾病 兴趣
研究病人 兴趣
生物医学模式存在的缺陷
•确定和处理病人问题时，过分依赖是生物学指标 •忽视病人需要：也没有提供评价病人疾患的工具 •忽视病人的主观能动性，不利于遵医
以病人为中心的应诊关注健康结局
以疾病为中心的服务多关注中间结果：
关注实验室或仪器检查结果及症状变化情况，如血压 控制率、乙型肝炎e抗原转阴率、血清胆固醇下降程 度。
以病人为中心的服务更关注健康结局指标：
临床危险事件发生率、病残天数、生存率、死亡率、 不良反应发生率等；挽回的死亡数、延长的健康寿命 年、减少住院天数/再住院率、复发率；生命质量、 病人满意度、成本-效果。
出院后血压时有升高, 可达 210-240 / 120-140 mmHg; 经常头痛头晕; 情绪十分烦躁沮丧。
问题: 1, 本例健康问题的整体评价? 2, 对病人高血压及其他健康问题的管理计划? 3, 本案例反映了现行医疗服务中的什么问题？
（三）进入病人的世界---基本点
生态环境 国家、社会
病人情境 (context )
健康变化：和2周前比较
，你的健康状况有何变化？
好得多 好一点 大致一样
稍差
差得多
整体健康：在过去2周内
，你的整体健康状况是： 好极了 很好 不错
一般
差
疼痛（pain）：在过去
2周内，你觉得身体普遍有 多大程度的痛楚？
完全没有痛楚 很轻微的痛楚
轻微的痛楚
中度的痛楚
剧烈的痛楚
COOP/WONCA功能量表的作用
一、两个不同的临床关注中心的转移
1. 病人 疾病
— 医生面对的两个重要范畴
古代： 侧重于“病人”
了解你的病人是什么样的 人，比了解他们患了什么病， 要重要得多
-- Hippocrates
古希腊医学—自然哲学框架 四元素说-四体液说-气质学说
火（热）—— 血液（心） —— 多血质 水（冷）—— 黏液（脑） —— 黏液质 风（干）—— 黄胆汁（肝） — 胆汁质 土（湿）—— 黑胆汁（脾） — 抑郁质
病人角色出现变化的8方面原因：
1. 因病因人而异 2. 因当时对某病的医疗条件和可能性而异 3. 因对某种社会人群健康状况的看法而异 4. 因相互的关系不同而不同 5. 因对某病的健康信念不同而态度不同 6. 因患者的社会价值不同而看法不同 7. 因病程长短有利害关系而看法不同 8. 因有关人员离患者住所远近不同而期望不同
适时提 供预防 性服务
改善求 医遵医 行为
五、以病人为中心的服务提供
1. 完整了解病人的背景 2. 理解症状与问题 3. 了解病人的期望与需求 4. 进行问题的初步分类 5. 建立与检验诊断假设 6. 病家参与确定最佳处理方案-知情同意 7. 利用各种资源支持与帮助病人 8. 提 与供需求全（人照满意顾度，评）价服务能否满足病人的期望 9. 责任的连续 10. 维系长期稳定的伙伴式的医患关系
望远镜 — 背景 …… sickness
（二）明确病人的范畴—全方位、立体思维
男, 64岁, 退休, 高级统计师。 患高血压病十余年, BP 180 / 110mmHg左右。
注重自我管理, 每日自测血压, 按时服药。各系统合 并症不甚严重。精力充沛, 受雇于二个公司。
二个多月前骑车上班时被撞倒, 右股骨头骨折。 在大医院做手术, 由专家置换股骨头成功。目前仅能 拄杖于室内活动, 无法上班及参加社会活动。
大医院：主要以生物医学模式 社区：必须建立符合自身医疗服务特点的模式
一、两个不同的临床关注中心的转移
2、医学模式的转变对医学发展影响 3、疾病普的改变对医生的要求 4、人们健康需求的改变
重新强调：生物-心理-社会医学模式 ----以病人为中心
二、以病人为中心照顾的指导原则
（一）理解病人的角色及角色行为 1、病人角色 （1）病人可以从其常态时的社会角色中解 脱出来。例如，工人、学生可以因病可以免于 承担其平日要承担的角色行为或社会义务。 （2）病人对自己陷于疾病状态没有责任。 个体患病状态通常被认为是自己不能控制的， 不能责怪病人：你为什么要生病。 （3）病人应具有力图使自己痊愈的愿望。 （4）病人应寻求技术上可靠的帮助，通常 应该找医生诊治，并在恢复健康过程中与医生 合作。
不给病人带来可避免的疼 痛、痛苦、损害、残疾或 死亡，包括不应发生有意 /无意造成的伤害，如因 疏忽大意造成的伤害
医疗行为的“双重效应”
- 为达到治疗疾病/保全生命目的的有意 的、直接效应
- 可以预料而无法避免的、并非有意的但 有害的间接效应
需权衡：如何趋利避害？
2、尊重原则 Respect
- 尊重病人在道德/法律上拥有 的权利 - 尊重患者医疗中的自主权
病人为中心的管理断
增强自我责任 预期指导和特殊危害 预防 健康促进 生活方式改变的建议
--饮食 --运动 --戒烟 --压力管理 家庭和社会支持 自助小组 替代疗法选择 咨询和转诊 随访
四、应诊的主要任务
（Stott 和 Davis ，1979）
1、确认并处理现患问题
问题
处理
1）现患问题的特性：生物、心理、社会 2）问题对病人的影响 3）病人对现患问题的看法
COOP/WONCA功能状态量表
体能 你能承受下列何种运动量并持续2分钟以上?
□
很大运动量: 快跑 大运动量: 慢跑 中等运动量: 快步行走
小运动量: 中速行走 很小运动量: 慢走或不能行走
情绪 你有没有受情绪的困扰,如焦虑烦躁,抑郁消沉或悲哀?
□
完全没有 轻微 中度 严重 非常严重
日常活动 你的身心健康问题对日常生活或工作造成了多大的困难? □
疼痛 在过去4周内,你常感到身体上有多大程度的疼痛?
□
无 很轻微 轻微 中度 严重
体能：在过去2周内，你的体
能最多可做到下列何种运动2’
或以上？
1 非常剧烈
（如快跑）
剧烈
2
（如慢跑）
中度
3
（如快走）
轻度
4
（如中速走）
非常轻度
5
（慢走/不能走）
感受：在过去2周内，你
有无情绪困扰，如：焦虑、 急躁、抑郁、情绪低落？
1. 评价病人的生活质量和功能状态， 方法简便、有效；
2. 评价一段时间干预治疗或自然病 程的结果；
3. 强调医患互动，有利于改善医患 关系。
以人为中心照顾模式的优缺点
以人为中心照顾中常用工具
----COOP/WONCA生存质量量表
为了衡量病人的健康或功能状态，使医疗 照顾更为完善、有效，1987~1988年，世界 家庭医生组织（WONCA）分类委员会和科 研委员会合作，在美国Dartmouth医学院研 制的COOP量表的基础上形成了 COOP/WONCA功能状态量表，该量表从7 个方面对病人过去2周内(其中疼痛为过去4 周内)的功能进行评价。
disease （疾病 ：生物学定位） 满
病人 illness （病患 ：有不适症状） 意
就医 目的、 期望、
sickness （患病 ：社会承认）
<三者可单独、同时或交替存在>
（消费者）
科 学
+
艺
情感
（服务者） 术
显微镜 — 细胞 …… disease
医生 肉 眼 — 人 …… illness