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2.我国导管消融发展现状
我国导管消融发展迅速，多数三甲医院开展了消融。 2013年导管消融房颤近2万例，多采用三维标测、 复合术式消融，多家医院已经开展冷冻消融。
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1.心室率控制目标
旧指南强调严格控制心室率：静息为60-80bpm，中 等运动量为90-115bpm。RACE II试验显示，对于没 有严重症状的患者，心室率控制目标可适度放宽（静息 时＜110bmp），并不影响预后。
2014年AHA/ACC/HRS指南推荐：（1）症状性房颤 患者：严格控制心室率，静息时心室率＜80次/分（IIa， B）；（2）左室功能正常的无症状性房颤患者：宽松 的心室率控制策略——静息时心室率＜110次/分（IIb， C）。
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1.导管消融的适应证
2010ESC指南：（1）药物治疗无效、症状明显的阵发性房颤，建议行导管 消融（IIa，A）；（2）药物治疗无效、症状明显的持续性房颤，可考虑行导 管消融（IIa，B）；（3）对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的 AADs不能控制症状时考虑导管消融（IIb，B）；（4）对于无严重潜在心脏 疾病的阵发性房颤，若心室率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融 （IIb，B），有症状的持久性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融 （IIb，C）。
※ 当其他药物治疗不成功或禁忌时，静注胺碘酮可用 于控制房颤患者心室率（IIa，C）
※ 当β受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB、地高辛单独或联 合用药不能有效控制静息和运动时心室率，可考虑口 服胺碘酮（IIb，C）
※ 静注胺碘酮可用于存在房室旁路、血流动力学稳定 的房颤患者控制心室率（IIb，B）
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3.胺碘酮 （2）2014指南
——从指南到临床
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1.栓塞危险评估体系
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1.栓塞危险评估体系
对栓塞危险评估体系的推荐
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2.抗栓治疗指南推荐
2010年ESC指南推荐
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2.抗栓治疗指南推荐
2014年AHA/ACC/HRS指南：推荐阿司匹林抗栓进一步弱化
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3.出血风险评估
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4.抗栓治疗的临床应用 房颤抗栓治疗不足是国内外均存在的问题。2000年
4.我国心室率控制现状
以药物治疗为主，绝大部分慢性房颤患者采取控制 心室率的策略。但缺乏以下研究数据：（1）采取 心室率控制患者的比例；（2）心室率控制最佳范 围；（3）遵循指南达到目标值的比例及效果。
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1.导管消融的适应证 导管消融治疗房颤最大的争议是适应证。国内外指南均在谨慎、
逐步扩大导管消融的适应症。国内导管消融发展迅速，国内指 南2010年即提出，对症状明显的阵发性房颤导管消融可作为 一线治疗。 2012年中国房颤指南推荐：（1）对于症状明显的阵发性房颤， 导管消融可作为一线治疗；（2）对于病史较短、药物治疗无 效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融在选 择性患者中可作为一线治疗；（3）对于存在心衰和/或左室射 血分数减少的症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可 作为一线治疗，但其主要症状和/或心衰应与房颤相关；（4） 对于病史较长、不伴明显器质性心脏病的症状持久性房颤，导 管消融可作为维持窦律或预防复发的可选治疗方案之一。
-பைடு நூலகம்
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2.地高辛
（1）2006/2011指南
※ 静脉应用地高辛推荐用于无心室旁路的心衰合并房 颤患者控制心室率（I，A）
※ 口服地高辛可有效控制房颤患者静息时心室率，适 用于存在心衰、左室功能不良或活动少的患者（I， B）
※ 联合应用地高辛和β受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB 控制房颤患者静息和运动时心室率是合理的（IIa， B）
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1.导管消融的适应证
2014AHA/ACC/HRS指南强调：（1）至少一种AAD无 效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（I，A，阵发性房颤 前少了多个限制词）；（2）至少一种AAD无效或不能耐 受，有症状的持续性房颤（IIa，A，证据等级由B变成A）； （3）症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消 融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（IIa， B）——一线治疗；（4）对于至少1中I类或III类AAD无效 或不耐受的症状性、长期持续性房颤，导管消融是可以考 虑的（IIb，B）；（5）导管消融可作为反复发作的症状 性、持续性房颤使用AAD治疗前的首选治疗策略（IIa， C）。导管消融治疗房颤的适应证明显扩大。
※ 静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心 室率（I，A降至IIa，B）
※ 当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用 于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C）
※ 合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心 室率（IIb，B降至III，B）
※ 胺碘酮控制房颤患者心室率的低位降低
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《Arch Inter Med》发表的一篇文章指出，65%的患 者未抗凝，6%INR超目标值，13%INR未达目标值， 而仅有15%INR在目标值范围。
2004年《中华内科杂志》发表的一篇文章指出，我 国服用华法林仅占1.7%，而服用阿司匹林的占 37.9%，卒中发生率高达12.1%。虽然近十年抗栓治 疗观普遍受到重视，但规范抗栓治疗与需要抗栓治疗 间相差甚远。在我国，新型口服抗凝药近年应用到临 床，但没有相关的临床研究资料。
2011年ACCF/ACC/HRS指南推荐：（1）对于症状明显、AAD治疗无效、 左房大小正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾病的阵 发性房颤，在有经验的中心（超过50例/年）导管消融在维持窦律上是有用 的（IIa，C升至I，A）；（2）对于有症状的持续性房颤，导管消融治疗是合 理的（IIa，A新推荐）；（3）对于左房明显扩大或左室功能显著降低的有症 状阵发性房颤，导管消融治疗可能是合理的（IIb，A新推荐）.
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2.地高辛 （2）2014指南 ※ 强调地高辛控制运动时心室率效果差等弊端 ※ 使用地高辛可能会增加死亡率 ※ 使用地高辛时需要定期监测血药浓度 ※ 地高辛不推荐作为房颤患者控制心室率的一线用药
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3.胺碘酮
（1）2006/2011指南
※ 推荐静注胺碘酮用于无房室旁路的心衰合并房颤患 者控制心室率（I，A）