交感风暴引起的室性心动过速既可是单形性的亦 可是多形性的。β阻滞剂是最有效的药物。尽量减少 或停用多巴胺，改用去甲肾上腺素维持血压。
建议首选并静脉用药，如美托洛尔2. 5～5mg在 心电监护下缓慢静脉注射，室速终止后立即停止给药。 此外要注意纠正患者的酸碱失衡和电解质失衡。
扭转型室速发作期的紧急治疗措施
中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122
慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分
经优化药物治疗3-6个月
ICD 一级预防
仍NYHA Ⅲ-Ⅳa 级且LVEF≤35%
仍NYHAⅡ级
LVEF≤35%
窦律，LBBB 且
QRS≥110ms
窦律、非LBBB 且
QRS≥150ms
窦律，LBBB 且
QRS≥130ms
HF-REF的药物治疗
心衰常用药物
一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类） 1、ACEI/ARB（I类，A级）
2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） } 降低SCD
3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 41%~44% 二、改善症状的药物
1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛（Ⅱa/b类，B级） 3、伊伐布雷定（Ia/b类，B/C级） 4、其他药物
虽然维拉帕米和地尔硫卓也能抑制运动时的心室 反应，但由于它们对心功能的抑制作用会导致心衰的 加重，所以要避免使用。
对于排除了药物的因素而持续心动过速的患者， 如在其他治疗无效或有发性心房纤颤
阵发性房颤多能自行转复，如果心室率不快， 血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。 如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。
Circulation 1996,
防治心律失常是慢性心力衰竭患者 治疗的重要组成部分
慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或ARB) +β受体阻滞剂
ACEI(或ARB) +β受体阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35%
房性早搏
心衰合并房性早搏，一般不主张使用 抗心律失常药物治疗。
对于可诱发诸如室上速、房颤的房 性早搏应给予治疗，建议使用胺碘酮。
心力衰竭患者伴缓慢性心律失常的治疗
对于缓慢型心律失常患者，在判断病因时首 先要排除药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）、毒 素等外界因素，可按照以下原则进行处理。
1）心率在50次/分以上，一般血流动力学稳 定无需处理，可予观察。
(3) 对反复发作的房速，长期药物治疗的目的 是减少房速发作或使发作时心室率不致过快，以减 轻症状，可考虑首选β受体阻滞剂和胺碘酮；洋地 黄可与β受体阻滞剂合用。
房性心动过速
(4) 对合并病态窦房结综合征或房室 传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置 心脏起搏器。
(5) 对特发性房速，应首选射频消融 治疗，无效者可用胺碘酮口服。
首选洋地黄类药物，但这类药同时会减慢休 息时的房室传导，对于有窦房结或房室结功能障碍 的患者不建议使用，除非有起搏器的支持。
持续性心房纤颤
β阻滞剂对于运动时的心室率控制要优于洋地黄 类，慢性心衰患者如果没有持续的收缩功能障碍、低 血压或心率<60次/分，可以小剂量服用。对于β阻滞 剂无效或有禁忌的患者可以选择胺碘酮。
血流动力学稳定的持续性室性心动过速
首选胺碘酮，其次是利多卡因。 如使用上述药物不能转复窦性心律而非交感 风暴所致患者建议胺碘酮静脉维持治疗。尤其要 注意纠正患者的酸碱失衡和电解质失衡。 对于心率在200次/min以下的单形室速患者可 以采取置入右心室临时起搏电极，来终止心动过 速或急症射频消融术。
心力衰竭患者伴房性心律失常的治疗
心衰合并室上性心动过速中最常见 的是心房纤颤，约10%~30%的心衰患者 出现房颤。
持续性心房纤颤
对大多数心房纤颤患者而言，控制心室率是 非常重要的，减慢心室的反应则有助于心力衰竭症 状的改善。我们要尽一切可能使室性心率在静息状 态在80~90次/分，运动时在110~130次/分。
考虑CRT/CRT-D
LVEF≤35% ICD
一级预防
终末期考虑LVAD和/或心脏移植
中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122
慢性收缩性心力衰竭
应尽量避免应用的药物：
• 大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外) • 大多数抗心律失常药(胺碘酮除外) • 非类固醇抗炎药
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
Am J Cardiol 1990, 65:42 I-48 I
PVC Couplets NSVT VRB
72.5% 60.0% 38.0% 62.7%
Definitions used to classify ventricular arrhythmias: sustained: > 30 sec duration or requiring intervention for termination non-sustained: 6 beats - 29 sec repetitive ventricular beats: 1-5 ventricular beats
-35%
COMPANION and CARE HF -36%
AACCEE--I1
βB受-b体lo阻ck滞er剂s an+dAACCEEI-1
B-受体阻滞剂 +ACE- I 或ARB
+ CRT-D
A New Dawn in the Management of Heart Failure 22–24 April 2005 Madrid
心衰合并心律失常的药物与非药物治疗
南方医科大学南方医院心血管内科 许顶立
心律失常和心力衰竭互为因果
诱因（Precipitating Causes）
心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因
• 心律失常常常是心力衰竭患者症状加重和
住院的重要原因
心律失常可能为心力衰竭的病因
• 心律失常性心肌病
长期和快速的心动过速（如特发性室速、 快速性房颤）可导致心脏扩大，射血分数下降
2005 ESC HF Guidelines
2005 ESC HF Guidelines
Dronedarone增加重症心力衰竭患者短期死亡率
N Engl J Med 2008;358:2678-87.
心力衰竭患者伴室性心律失常的救治
心室纤颤 血流动力学不稳定的持续性室性心动过速
应立即予以非同步电转复200-300-360J除颤 （较可取地为最大200J双向除颤）。若无反应则 静注肾上腺素1mg或血管升压素40IU和/或胺碘酮 150-300mg。
部分缓慢性的心律失常（如高度房室传导 阻滞）宜可导致心脏扩大，射血分数下降
心律失常和心力衰竭互为因果
• 致心律失常右室扩张性心肌病
右室扩张（羊皮纸样改变） 快速性室性心律失常 左室扩张，射血分数降低
心力衰竭患者常伴有心律失常
Am J Cardiol 1990, 65:42 I-48 I
Am J Cardiol 1990, 65:42 I-48 I
2）心率在50次/分以下，且/或血流动力学不 稳定，可予以植入临时起搏器或永久起搏器。
3）符合条件的病人尽早植入ICD或CRT-D。
谢谢！
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