胸腔闭式引流管拔出临床技能操作指南
Chest Tube Removal
一、目的
胸腔积液、积气引流干净后，拔除引流管，恢复胸膜腔负压环境。
二、适应证
胸腔闭式引流管针对不同的情况置人，主要是引流气体与液体，当其观察、治疗目的达到后，即可拔除。
一般需要满足以下1—3条：
1．气体引流：引流管通畅，无活动性漏气（嘱患者咳嗽，有液面波动，但元气体溢出）。
2．液体引流：每日液体引流量在<200ml，颜色清亮。
3．胸片显示：胸腔积气或积液已完全排出，肺膨胀良好，无明显积气与积液。
4．特殊情况的胸腔闭式引流管拔管还需满足以下条件：
1)脓胸，胸腔内感染已控制。
2)食管胸膜瘘、支气管胸膜瘘引起脓胸，须经造影检查证实瘘口已闭合，且症状体征消失。
3)机械通气患者气胸，已停机械通气，且气胸完全吸收。
三、禁忌证
1．引流不完全：胸腔积气或积液未完全排出，肺复张不全。
2．每日因流量较大，或颜色较深（乳糜、浓血色、感染等）。
3．漏气：咳嗽时仍有大量气泡溢出。
4．胸腔内感染未控制。
5．造影检查支气管胸膜瘘未愈合，或症状体征未消失。
6．造影检查食管胸膜瘘未愈合，或检查已愈合但尚未恢复进食。
7．胸腔闭式引流的机械通气患者。
四、操作前准备
1．患者准备
1)测量生命体征（心率、m压、呼吸、体温）。
2)向患者解释拔除胸腔闭式引流的目的，操作过程，拔管后气胸、胸腔积液复发等风险。
3)告知需要配合的事项（操作过程中需保持体位，如有胸闷、气促等及时报告）。
2．材料准备
1)治疗车：车上载有以下物品：
a)拆线包：内含：弯盘2个，中弯血管钳1把，镊子1把，剪刀l把，棉球10个，纱布2块，无菌油纱1块，小消毒杯2个。
b)消毒用品：l%碘酒，75%乙醇。
2)其他：治疗床1张，抢救车1个，无菌手套2副，胶布1卷，无菌贴膜。
3．操作者准备
1)需要2个人操作。
2)操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放。
3)认真了解病史并详细胸部查体，结合术后复查X线胸片等影像学资料，再次确认已达拔管指征。
4)掌握胸腔闭式引流拔管操作相关知识，并发症的诊断与处理。
五、操作步骤
1．体位：
视患者一般状况而定，仰卧位或斜坡仰卧位、立位等均可，双手抱头。
2．消毒
1)准备：术者戴好无菌手套，在两个小消毒杯内分别放入2个棉球，助手协助，分别倒人少量2%—30k碘酒和75%乙醇。
2)消毒：用2%—3%碘酒，以置管口为中心，向周边环形消毒15cm;以75%乙醇脱碘2次，自中心向四周展开，近端胸管同样消毒15cm。
3．拔管
注意：拔管的关键是防止气体自切口进入胸腔。
1)先间断拆除缝合丝线。
2)嘱患者屏气，上下轻轻抽动引流管，确认未被缝线缝住，并保持胸管开放引流状态（全肺切除术后患者除外）。
3)用油纱布加压于引流管的切口处，嘱患者做Valsalva动作（深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作），在屏气状态快速拔除
注意：引流管，用油纱布加压封闭切口，助手协助用不透气的无菌贴膜封闭伤口，嘱患者正常呼吸。
4．拔管后的观察
1)症状上注意：有无突发气促、胸闷。
2)体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、拔管贴膜处有无液体流出，有无明显气体溢出。
3)气胸患者拔管后常规检查立位呼气相胸片。
注意：引流口排液较少时，勿轻易更换不透气贴膜，以防气体再次进入胸腔。
如需更换，同样需患者完成Valsalva动作时进行。
六，并发症及处理
1．气胸复发：拔管后再次出现胸闷、气促，查体患侧呼吸音减低，叩诊呈鼓音，复查X线胸片示患肺再次被压缩。
一般是拔管时患者屏气不佳、配合不好，气体自切口进入，或肺破口未能完全愈合，气胸再次发作。
处理：气胸量少时可密切观察或胸膜腔穿刺排气，气胸量大时需再次置管引流。
2．出血：表现为拔管口有鲜血流出，严重者呈失血性休克表现，复查胸片见肋膈角变钝或消失，胸腔积血。
多由拔管时伤及肺内粘连带或切口肋间血管出血。
但偶有损伤膈肌血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，需要输血、输液、甚至胸腔镜或开胸探查止血。
3．引流口排液：多由于胸腔内残留少许积液自切口溢出，无需特殊处理，予加压包扎即可。
并予纠正可能合并的心力衰竭、肝肾功能不全等引起胸前积液的原因。
4。
引流管折断留置胸腔内：多因置管时缝线不慎缝住胸管，拔管时被内部缝线切断所致。
折断于距切口较近者可自体外拔出残留胸管，掉入胸腔者需再次胸腔镜或开胸探查取出胸管。
5．其他并发症包括：伤口感染、愈合不佳，窦道形成等，予清创等对症处理。
七、相关知识
1．上述介绍为传统胸腔闭式引流拔管方法，也有部分患者置管时留置预置缝线予拔管时应用。
此时需助手较好配好，操作者拔管、患者屏气时，助手迅速予预置线打结，关闭
切口。
2．慢性脓胸行胸腔开放引流管的患者，经长期引流，胸膜腔及纵隔已粘连固定，
残
腔局限，拔管对患者屏气无严格要求。
3．全肺切除术后患者，一侧胸腔空虚，经调整引流管开放及关闭，已保持纵隔中
立
位，此时拔除胸管时需保持胸管夹闭状态，以防引流出大量积液积气或屏气时纵隔再次移位。