居住证申领表
基本信息
姓名*
性别*
出生日期*
年 月 日
照片
身份证号*
民族*
政治面貌*
受教育程度*
户籍类别*
婚姻状况*
联系电话*
户籍地址*
省（自治区/直辖市）
出生地
☐北京市☐原籍☐其他地区
居住证件*
☐有☐无
婚育证明*
☐原籍证明☐本市证明
☐无
免疫接种证*
（18岁以下）
☐有☐无
家庭户信息
家庭户流入*
☐否☐是人 16岁以下人（其中： 男 女）
户主
☐是☐否
与户主关系
户主登记表序号
居住信息
离开原籍日期*
年 月 日
来京日期*
年月 日
来现住地日期*
年 月 日
来京原因*
居住类型*
房屋登记表序号
现住地址*
区（县）
所属
派出所名称*
民警姓名*
就业信息
目前状况*
就业单位/
学校名称
就业单位/所属行业*
主要从事工作*
职业*
参加社会保险*
☐无☐工伤☐医疗☐失业☐养老☐生育
签订劳动合同*
☐有☐无
在京参加
社会保险*
☐无☐工伤☐医疗☐失业☐养老☐生育
单位登记表序号
备注
本人已阅读，完全知晓并自愿遵守《北京市实施<居住证暂行条例>办法》的有关规定，并保证居住证申领表上所填信息真实有效、无误。
申请人（代办人）： 申请日期： 年 月 日