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经验性抗生素治疗不当与细菌耐药有关
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主要的革兰阴性杆菌
• 产肠杆菌科细菌 • 大肠埃希菌 • 克雷伯菌菌属 • 其它菌属 • 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌() • 克雷伯菌属 • 肠杆菌属 • 其它菌属 • 非发酵革兰阴性杆菌 • 假单胞菌属 • 不动杆菌属 • 寡养单胞菌
细菌耐药性问题严重 全耐药细菌感染无药可用
≤,无 >，并且同革兰染
色结果一致
临床诊断和的诊断价值
• “金标准”：肺组织病理肺组织细菌培 养阳性
• 例死亡后立即尸解
•
敏感性 特异性
• 胸片
• 项临床
• 胸片项临床
•
,.
起始经验性抗生素预后关系
• 例临床诊断；临床诊断内小时接受 • (), () • 全部符合条临床标准： () 比()多 • 两组病死率相同： • 例 () • 适当抗生素：病死率 • 不恰当抗生素：病死率（<)
肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率的上 升趋势
鲍曼不动杆菌全耐药率（泛耐药）的 上升趋势
来自全国细菌耐药监测网数据
产菌株感染的抗菌药物选择
• 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南） 为最有效的药物，用于重症及或有基础疾病感 染患者
• 根据药敏可选用酶抑制剂合剂、头霉素、阿米 卡星、环丙沙星等
• 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨 曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素 目前有争议)
.:
鲍曼不动杆菌：亚胺培南与舒巴坦联合
对株或泛耐药()鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦的协同作用 最好
百分比
头孢哌酮舒巴坦 多西环素
株金黄色葡萄球菌的抗生素敏感性
年朝阳医院主要耐药的院内感染菌的耐药性变化
20
年支气管肺泡灌洗液中铜绿假单胞菌的敏感性（）
年支气管肺泡灌洗液中鲍曼不动杆菌的敏感性（）
年支气管肺泡灌洗液中金黄色葡萄球菌的敏感性（）
年碳氢霉烯类耐药肠杆菌科细菌（）
阴沟肠肝菌 产气肠肝菌 大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
有一定的抑制作用）？ • 氨曲南＋阿米卡星？（产金属酶包括部分
菌株仍对此药敏感）
应对挑战， 在现有药物的基础上，制定更有效的治疗方案!
选择适当的抗生素单药治疗 联合治疗 增加剂量或者延长输注时间
指南推荐抗菌药物联合治疗致病菌肺炎
对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌肺炎的治疗，年指 南推荐联合治疗方案
. ..
入选病例性别构成比例
入选病例年龄构成比例
发病时间
发病前的机械通气情况
主要临床症状和体征()
致病原总体分离情况(例分离到株菌)
株鲍曼不动杆菌的抗生素敏感性
株铜绿假单胞菌的抗生素敏感性
株肠杆菌科细菌的抗生素敏感性
受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌株、大肠埃希菌株、肠杆菌属株。 株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克雷伯杆菌
；:
中国九城市家大型教学医院临床调查
• 多中心、前瞻性调查研究。 • 参加单位：家大型教学医院 • 研究对象：呼吸科病房和所有确诊研究周期：年月至
年月
刘又宁，曹彬，等. 中华结核和呼吸杂志 ，（）～
参加单位
（二）病例入选标准
• 年龄>周岁,且符合美国年诊断标准的患者均应入 选。诊断需同时满足下表中、、、条。
复发性危险因素分析 －
•发生后天，复发率
•复发性的病死率（）
•高龄，女性
•非发酵菌感染（绿脓，不动–
结论
•重视／的病原学研究 •可以不依赖纤支镜技术 • 中国呼吸科／多中心调查 •主要病原学依次为：鲍曼不动、绿脓杆菌、肠杆菌 科菌和 •中国主要病原菌耐药率高
问题 头孢菌素是否可用于体外试验显 示敏感的产细菌感染？
• 争论仍在进行中 • 至少，中重度感染不适用 • 轻中度感染如尿路感染是否适用？ • 有认为可以 • 可能β内酰胺类酶抑制剂合剂较头孢菌素更
为合适
、肠杆菌科细菌的抗菌治疗
• 多黏菌素（国内无供应） • 替加环素（常需合用） • （头孢他啶、头孢吡肟）＋克拉维酸（对
铜绿假单胞菌：亚胺培南氨基糖苷类
亚胺培南与阿米卡星联合的菌株出现协 同或部分协同作用
亚胺培南与异帕米星联合的菌株出现协 同或部分协同作用
• 对株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 ()， 联合时甲药的甲药的联 合时乙药的乙药的
• ≤ 协同作用；< ≤ 部分协同作用； < ≤ 无关作用； < 拮抗作用 • :亚胺培南 ;阿米卡星;异帕米星
的临床诊断 ()
• 必要条件：胸片新出现的浸润影 • 同时满足下列至少一项临床表现： • 发热 • 白细胞升高 • 脓性分泌物
评分 气道分泌物 胸片
体温（） 白细胞（）
气道吸出物 细菌培养
( )评分
无 无浸润
非脓性分泌物
≥≤
≥≤
≥≤
<>
≥
>
≤或没有生长
>
, . ,:,
脓性分泌物 有浸润（除外和 ) ≥≤ <> 杆状核
（三）、病例排除标准
• 入院时已经存在下呼吸道感染，且入院后尚未治愈者。 • 原有肺部基础疾病，且新出现的肺部阴影不能排除为基础
病进展所致者。 • 患者或活动性肺结核患者。 • 正接受临床试验、其数据不允许在本研究中使用的患者。
发病率
注：部分患者由其他科室或病区转入，未纳入发病率计算 全因病死率为（），（例）患者发生前天内用过抗菌药物
流行病学
：感染比例增加； 迟发（>天）、有基础病 感染率高、病死率高 多由细菌感染引起，多种致病菌多见 多见：绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌；或；厌氧菌
少见 分布：地区差异、医院差异、病人差异，因此当地致病菌
流行病学值得重视。
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病原菌的变迁 （）
革兰阴性菌总发病率变化不大，是主要病原菌 年阴性菌占 不动杆菌增长快 革兰阴性菌耐药率明显增加 耐三代头孢菌素的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌增加 耐泰能和头孢他定的绿脓杆菌增加 耐泰能、头孢他定、阿米卡星的不动杆菌增加
院内肺炎与抗菌药物的合理应用
首都医科大学附属北京朝阳医院 北京市呼吸疾病研究所 感染和临床微生物科 于晓敏 曹彬
定义
(院内获得性肺炎) “入院后至少小时发生的肺炎，而且入
院时并不处于感染潜伏期。”
(呼吸机相关性肺炎) “气管内插管后至少至小时发生的肺炎。
”
(医疗机构相关性肺炎) “透析、伤口护理、住养老院”