９ ］ 受直接 Ｐ Ｃ Ｉ 术后短时间内的死亡率相关 ［ 。
Ｓ Ｓ Ｅ Ｎ Ｔ ４Ｐ Ｃ Ｉ 临床研究， 还发现不论采取 Ｐ Ｃ Ｉ 术 于Ａ 前是否行溶栓治疗， 基线 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｎ Ｂ Ｐ四分位数水平 均与 １年时发生死亡、 心力衰竭和休克的联合终点
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中国临床保健杂志 ２ ０ １ １年 １ ０月第 １ ４卷第 ５期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｃ ， Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ １ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ４ ， Ｎ Ｏ ． ５
７ ］ 利［ 。Ｈ ａ ｅ ｃ ｋ 等对准备行 Ｐ Ｃ Ｉ 的２ ０ ６例 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者
１ １ ］ 以及 Ｐ Ｃ Ｉ 术前和术后 Ｔ Ｉ Ｍ Ｉ 血流状况 ［ 。同样是基
Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ距离心肌梗死发作时间不同， 但均提示 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平与心肌梗死范围及左室功能之间存 在相关性。 ２ ． ２ Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ与 Ａ Ｍ Ｉ 预后的关系及其在危险分 其 层中的价值 作为心肌坏死标志物的肌钙蛋白， 水平不仅可以反映心肌梗死范围， 还与 Ａ Ｍ Ｉ 患者预 后紧密相关。肌钙蛋白已经作为临床危险分层的重 要指标， 根据其水平高低指导临床采取不同的治疗 策略。理论和研究均发现 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ在 Ａ Ｍ Ｉ 诊断 Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ与 Ａ Ｍ Ｉ 患者预后存 方面缺乏特异性， 但Ｎ 在密切关系， 关于 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ在判断 Ａ Ｍ Ｉ 患者预后 中的独立预测价值以及和肌钙蛋白等其他标志物或 危险积分方法是否可以进一步提高 Ａ Ｍ Ｉ 后不良心 血管事件的判断效率依然是目前研究的热点。 有实验证明 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ的升高同急性 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者 Ｐ Ｃ Ｉ 术后的早期死亡率密切相关。作为 Ｋ Ａ 韩国学者根据 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水 Ｍ Ｉ Ｒ研究的亚组研究， 平对急性 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者早期预后进行了研究。该研 究对急性 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者在 １ ２ｈ以内进行了 Ｐ Ｃ Ｉ ， 并术 前抽血检测了 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ 。结果提示： 与Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ 水平 ＜９ ９ １ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ （ ｎ＝７ ２ ３ ， ８ ０ ． ５ ％ 男 性） 的患者相 比， Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平 ＞ ９ ９ １ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ （ ｎ＝ ３ ２ ９ ， ５ ７ ． １ ％男 性） 的患者的住院死亡率更高（ １ ． ３ ％ｖ ｓ ． ７ ． ４ ％， Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） 。多因素 Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ回归分析显示， Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ ＞ ９ ９ １ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ （ Ｏ Ｒ＝３ ． ７ ０ ， ９ ５ ％Ｃ Ｉ １ ． １ ４ １ ２ ． ０ ３ ， Ｐ＝ ０ ． ０ ３ ０ ） ， 同Ｌ Ｖ Ｅ Ｆ＜ ４ ５ ％、 年龄 ≥ ７ ０ 、 Ｋ ｉ ｌ ｌ ｉ ｐ分级 ＞Ｉ 级、 性别为男性一样， 也是住院期间死亡的独立危险 因素。由此证明， Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平与 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者接
３ｈ 内开始升高， 在胸痛后 ２ ４～ ３ ６ ｈ达到高峰； 在２ ４ ｈ内， Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水 平 在 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者（ 发病 ６ ． ８± ７ ． １ｈ ） 低于非 Ｓ Ｔ段抬高型心肌梗死（ Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ ） 患者 ４ ． ２± ９ ． ８ｈ ） ； 在２ ４ｈ后， Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 和Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ （ 发病 １
（ 解放军总参警卫局保健处， 北京 １ ０ ０ ０ １ ７ ）
中图分类号： Ｒ ５ ４ ２ ． ２ ２ 文献标识码：Ａ Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ Ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ ６ ７ ９ ０ ． ２ ０ １ １ ． ０ ５ ． ０ ４ ２
脑钠肽（ Ｂ Ｎ Ｐ ） 是利钠肽家族中研究最为深入的 一种神经激素， 在心脏结构和功能的维持中起着重 要作用。当心室肌细胞压力负荷增加时合成分泌含 １ ３ ４个氨基酸残基的前脑钠肽原， 其后被迅速剪切 ６个氨基酸残基的信号肽， 形成 Ｂ Ｎ Ｐ前体， 掉含有 ２ 随后前体在血液中分解成具有生物活性的 Ｂ Ｎ Ｐ和 无生 物 活 性 的 氨 基 末 端 脑 利 钠 肽 前 体 （ Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ ） 。２ ０ ０ ５年 Ａ Ｃ Ｃ／ Ａ Ｈ Ａ 的心力衰竭诊 断指南已将 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ作为实验室检测项目中的 有效指标。随着临床研究的深入， 发现急性心肌梗 死（ Ａ Ｍ Ｉ ） 时也伴随着心脏神经内分泌系统的激活， 甚至在缺乏心肌坏死证据时， 血浆 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平 Ｍ Ｉ 诊治中， Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平是进行 已见升高； 在Ａ 危险分层、 判断预后的敏感指标， 并且对选择治疗也 具有潜在的指导意义。本文就 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平与 Ａ Ｍ Ｉ 在以上方面的研究进行综述。 １ Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ在 Ａ Ｍ Ｉ 水平的变化 小面积心肌梗死时， Ｂ Ｎ Ｐ分泌呈单峰形式， 高 峰出现在 Ａ Ｍ Ｉ 后２ ０ｈ左右； 在大面积心肌梗死时， 可在心肌梗死后第 ５天出现第二高峰（ 略低于第一 峰） ， 且在有前壁心肌梗死、 慢性心力衰竭、 肌酸激 酶同工酶水平相对较高和左室射血分数较低的患者
４ ］ 。 神经激活程度影响 ［
２ Ａ Ｍ Ｉ 患者血浆 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平变化的临床应用 价值 ２ ． １ 应用 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ评价心肌梗死范围和左心室 功能 对于心肌梗死患者准确判断心肌梗死范围和 左心室功能具有十分重要的意义。心脏核磁共振扫 Ｃ Ｍ Ｒ ） 已经成为评价心脏局限性或整体性左心 描（ 室收缩功能、 容积、 形态的金标准， 延迟显像则为评
２ ］ 患者 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平没有显著差异 Fra bibliotek 。目前认为，
急性缺血事件之后 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ的升高除了与缺血 之后心功能障碍导致的心肌张力升高有关外， 还与 细胞缺血缺氧、 心率增快、 炎性因子的释放、 神经体
作者简介： 孙玉发， 副主任 医 师， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｄ ａ ｆ ａ ２ ０ １ ０ ６ ７ ２ ５ ＠ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ． ｃ ｎ
５ ６ ］ 。最近， 有学者对 Ａ Ｍ Ｉ 价心肌损伤范围的金标准 ［
患者 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ的水平与经 Ｃ Ｍ Ｒ评价的心肌梗死 范围和左心室功能之间的关系进行了研究。 Ｓ ｔ ｅ ｅ ｎ 等对 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ 、 ｃ Ｔ Ｎ Ｔ与 Ａ Ｍ Ｉ 患者发病 ９ ６小时以后的电影和晚期钆增强 Ｃ Ｍ Ｒ检查所得的 心肌梗死面积和左心室的功能之间的关系进行了研 究。结果发现， 在Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者， Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平 与 坏死心肌质量、 心肌梗死面积均存在很好的线性相 关性（ 相关系数分别为 ０ ． ７ ９和 ０ ． ７ ５ ， 均 Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） ； 但Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者缺乏这种相关性； 而ｃ Ｔ Ｎ Ｔ与这些参 数有着更强的相关性， 且不论是在 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 还是在 Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 的患 者 中。所 以 在 评 价 心 肌 梗 死 的 范 围 上， Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ的应用价值不及 ｃ Ｔ Ｎ Ｔ ， 但在评估左 室射血分数， 即左室功能上， Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ的 效 果 更 好， 因此两 者 的 结 合 可 对 疾 病 的 诊 断 和 评 估 更 有
［ ８ ］ 、 Ｃ Ｋ Ｍ Ｂ 、 ｈ ｓ Ｃ Ｒ Ｐ和 Ｓ ｃ ｒ ） 。上述研究虽然测定 Ｎ Ｔ ２
在Ａ Ｓ Ｓ Ｅ Ｎ Ｔ Ｐ Ｃ Ｉ 临床试验中也对 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者 Ⅳ 进行了 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平检测， 以研究其与预后的关 系。患者 被 随 机 分 配 到 直 接 Ｐ Ｃ Ｉ 组（ ｐ Ｐ Ｃ Ｉ ） 或者 Ｐ Ｃ Ｉ 术前给予足剂量替奈普酶组（ ｆ Ｐ Ｃ Ｉ ） ， 随访９ ０ｄ 。 研究终点为全因性死亡、 心源性休克和充血性心力 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平 ＞ ６ ９ ４ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ 的患 衰竭。结果提示： 者一级终点事件发生率最高（ ３ ３ ． ８ ％ ｖ ｓ １ １ ％， Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） 。且可以强烈预测 ９ ０天生存情况， 即使是治 疗延迟间隔时间短的患者（ ｆ Ｐ Ｃ Ｉ ｈ ： Ｈ Ｒ２ ． ６ ３ ， Ｐ＝ ≤３ ； Ｐ Ｐ Ｃ Ｉ ｈ ： Ｈ Ｒ４ ． ８ ７ ， Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） 也是如此。 ０ ． ０ ０ ２ ≤３ 如果入院时 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平超过 ６ ９ ４ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ ， 即使介 入治疗后 Ｔ Ｉ Ｍ Ｉ 血流达到 ３级， 患者发生一级终点事 件的风险 仍 显 著 增 高 （ ｆ Ｐ Ｃ Ｉ ： Ｈ Ｒ２ ． ８ ８ ， Ｐ＜０ ． ０ １ ； Ｐ Ｐ Ｃ Ｉ ： Ｈ Ｒ３ ． ８ ４ ， Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） 。所以， Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 早期 Ｎ Ｔ ０ｄ内生 ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平的升高对梗死后住院期间和 ９ 存状况具有预测价值， 而不论治疗开始的时间早晚
Ｎ Ｐ水平均处于最高四分位数水平。该研究提示， 通 过化验就诊时的 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ水平即可对 Ａ Ｍ Ｉ 患者 Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ可以作为 早期和远期预后做出判断， 即Ｎ
１ ０ ］ 临床危险分层的参考指标 ［ 。
术前抽血， 评价 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ四分位水平与发病 ４～ ６ 个月时 Ｃ Ｍ Ｒ评价的心肌梗死范围的关系。结果发 现， 与最低四分位数水平的患者相比， Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ属 于最高四分位水平且非前壁心肌梗死患者的心肌梗 死质量显著增加 （ ９ｖ ｓ ４ ｇ ／ ｍ， Ｐ＜０ ． ０ １ ） 。并提示 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ ６ ０ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ 是评价左室功能的一个强且 ≥２ 独立的因素， 优于其他一些血清标志物（ 包括： ｃ Ｔ