资料的基础上提出护理诊断。
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第二章 健康史的采集
病例引入：分析实习护士护理评估记录： 患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加重1天” 入院。最近患者因受凉感冒后症状加重，出现咳嗽 咳痰，并伴发热1天。患者曾自行服药，未到医院 进行正规治疗。 思考： 1、找出该患者的主诉存在什么问题？正确主诉应 该怎么记录？ 2、找出该现病史的不足之处。
1967年：Yara和Wald将护理程序分为评估、计划、实施和评 价4个阶段。
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附：健康评估发展简史
同年，Black提议采用Maslow的“人的层次需要论”作为评 估框架，最终确立了护理评估的原则，即：评估是护理程序的 第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；护理评 估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括 收集资料和临床判断。
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2、问诊对象
患者本人。家庭成员或与被评估者关系密 切的知情者代述。
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3、问诊步骤
（1）准备阶段 安排合适的时间 安排良好的环境 明确问诊的目的及内容 评估者礼仪 （2）问诊开始 称呼、介绍自己、了解护理对象的心理反应。交谈的效果取决于 交谈双方相互信任的程度。 （3）问诊过程 选用开放式或封闭式提问 注意非语言沟通 巧用过渡语言，掌握交谈技巧 及时核实资料 （4）结束阶段 （5）感谢与复述
问 诊
●
现病史
1 ● 既往健康史 第 ● 成长发展史
节 ● 家族健康史
姓名、性别、年龄、民 族、籍贯、出生地、婚姻状 况、文化程度、宗教信仰、 职业、医疗费支付形式、家 庭住址、联系方式、入院日 期、入院诊断、资料收集日
概 ● 系统回顾 述
期、资料来源及可靠程度等。
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二、问诊的内容
第 2
章 ● 一般资料
（西波克拉底）
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以病人为中心的临床护理模式 ，需要全面了解 病人的情况，包括：
病患体验
期望
情感
心理状态
病 人
家庭
护 士
医 生
社会
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三、健康评估的内容
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三、健康评估学习的内容
健康评估方法：通过会谈等方法收集健康史。 症状评估：评估资料的重要组成部分是建立护理诊断、指导临床护理监测起重要 作用。（见内护学） 心理与社会评估：家庭、社会、心理等因素在各种疾病的发生和发展变化中起着 各自不同的影响作用。 身体评估：提出健康问题所需的各种重要依据多来自身体评估，故是客观评估资 料的重要组成部分，具有很强的实践性。 各种辅助检查：检查结果是客观资料的组成部分之一。 护理诊断与护理病例书写：能够规范的书写各种护理文件是护士的日常基本工作。
4、特殊评估对象的问诊
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重点提示
五、健康史采集的注意事项
1、尊重被评估者 诚恳、和蔼、耐心 2、避免套话与诱问 如何？怎么样？ 3、避免使用医学术语 如心悸 4、认真倾听，避免重复提问 5、不易使用责难性提问 为什么不早点来看？ 6、注意文化差异。
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二、问诊的内容
第 2
● 一般资料 章
● 主诉
附：健康评估发展简史
19世纪中叶：人们就已经认识到评估在
护理实践中的重要性。南丁格尔，认为
护士需要发展收集资料的技能，强调护理观察、与患者交谈 以获取健康和疾病相关信息的重要性。当时的护理工作仅被 视为医疗辅助工作，健康评估未能形成一门独立、完整学科。
20世纪50年代：Lidiya 和Hall首次提出了护理程序的概念 。
问 ● 主诉 诊 ● 现病史 1 第 ● 既往健康史
● 成长发展史 节 ● 家族ห้องสมุดไป่ตู้康史
概 ● 系统回顾 述
病人感觉最痛苦、 最明显的症状或体征及 性质和持续时间，也就 是此次病人就医的主要 原因和持续时间。
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4
咳嗽
症状评估 头晕
2、症状：
指个体患病后对机体功 能异常的主观感觉或自 身体验。属主观资料， 是健康评估的重要内容。
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3、体征： 被评估者体表或内部结构发生的、能客观检查到的改 变，如水肿、心脏杂音等，经评估者体格检查发现的。
皮肤黄染
巩膜黄染
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1、什么是健康？ （是指机体生理、心理、社会各方面的 完好状态 2、护理程序的概念及步骤？ （ 估计、诊断、计划、
健康评估
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目录
第1章 绪论 第2章 健康史采集 第3章 护理诊断 第4章 常见症状评估 第5章 身体评估 第6章 心理评估
第7章 社会评估 第8章 实验室检查 第9章 心电图检查 第10章 影像学检查 第11章 护理病历书写
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概念 1、健康评估（health assessment）是研究个体、家庭或 社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的 基本理论知识、基本技能以及临床思维方法的学科。
实施、评价）
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二 、学习《健康评估》的意义
内容是整体护理程序的重要组成部分， 是护理程序顺利运行的重要环节之一。 护士运用《健康评估》的知识、技能对患者进行评估 获得的资料，是提出护理诊断的依据。根据护理诊断， 就能够实施合理的、针对性的护理措施，最终达到减 轻患者病痛、促进早日康复的目的。
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1978年Gordon（戈登）提出了带有明显护理特征的、被称为 功能性健康形态（functional health patterns,FHPs ）的收集和 组织资料的框架，涉及到人类健康和生命过程的11个方面。
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了解你的病人是什么样 的人，比了解他们患了什么 病，要重要得多。 Hippocrates
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一、健康史、健康史采集：
健康史：指生活中对被评估着心理和躯 体健康产生影响相关资料。 健康史采集：收集健康史资料的过程。 护理诊断基础，也是护理护理评估的首 要环节。
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二、健康史采集方法：
1、问诊重要性 问诊是评估者通过与被评估者或其知情人的交谈， 借一获得被评估者的健康状况、患病情况，以及 由此带来的身体、心理、社会活动的反应或潜在 的健康问题。 问诊是建立良好医患关系的基础 问诊是获得护理诊断依据的重要手段。 问诊可为进一步身体评估提供线索。
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四、健康评估学习的目的要求
1. 应用沟通交流技巧进行健康采集，了解主诉和症状的临床意义。
2.独立进行全面、系统的身体评估，达到熟练准确的程度。
3.识别正常和异常体征并解释其临床意义。
4.解释常用辅助检查结果的临床意义。
5.对被评估者心理、社会、家庭状况做出整体评估。
6.熟悉护理病历的规范格式完整内容，在收集服务对象客观