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断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留， 压迫组织造成广泛坏死，也可以继发感染 或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。
3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂，血液 和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理 改变差别很大，可分为：①肝实质挫裂伤， 单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒 状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后 大血管伤等; ②肝实
噬系统，它能消除外源性和内源性的各种抗 原。
（5）凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏
制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态 平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重 程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见 有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。
（6）其它：肝脏参与人体血容量的调节﹑热量
的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对
围韧带附
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着处，或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。
1.肝包膜下裂伤 肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。血 肿大小不等，有时可容2～4L血液，若继发感染，则形成脓肿。包膜一旦破裂， 则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织坏死。
2.肝中央破裂 肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝血管和胆 管的
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处跌落、体育运动伤或殴打伤。
由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其 他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相 对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危 险，病死率往往高于开放性损伤。
病理发病机制
肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性
休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞
外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起 继发性出血和感染 。肝脏裂伤的部位常在肝周
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病因
按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和 闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器 伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是 由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹 珠)所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火 器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又 可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤 以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致， 常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高
状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血
液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛
和上消化道出血。
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肝损伤检查方法
（一）诊断性腹腔穿刺
这种方法对诊断腹腔内脏器破裂，尤其是对
实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血 液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴 性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必 要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹 腔诊断性灌洗以帮助诊断。
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肝脏面的解剖结构
肝脏面解剖结构：凹凸不平，有“H” 形沟，即左纵沟(前部有肝圆韧带、后部有 静脉韧带)、右纵沟(前半部称胆囊窝，容纳 胆囊，后半部称腔静脉沟，有下腔静脉通 过)，横沟(有肝管、门静脉、肝固有动脉、 淋巴管和神经等出入，称为肝门)。
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生理功能
肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢、 胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水 与电解质的调节中均起着非常重要的作用，是 人体内的一个巨大的“化工厂”。
钠、钾、铁、磷等电解质调节失衡，常见的是
水钠在体内潴留，引起. 肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发 生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤 情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的 诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤 在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在 平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击 伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最 为多见。
（1）参与蛋白质、糖与脂肪代谢：肝是进行三 大代谢的重要器官。
（2）胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和 排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。
（3）解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些 有害废物及外来的毒物、毒素、药物的代谢和 分解产物，均在肝脏解毒。
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（4）免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞
肝损伤
蒲城县医院
外一科 肖俊玲
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肝脏的位置
人的肝脏位于腹腔， 大部分在腹腔的右上部， 小部分在左上部，是人体最大的实质性腺体器官， 一般重约1200～1600g，约占成人体重的1/50，男 性的比女性的略重，胎儿和新生儿的肝脏相对较 大，可达体重的1/20 。正常肝脏外观呈红褐色， 质软而脆。肝脏形态呈一不规则楔形，右侧钝厚 而左侧偏窄，一般左右径(长)约25cm， 前后径(宽) 约15cm，上下径(厚)约6cm。上面突起浑圆，与膈 肌接触，下面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊和 结肠相邻。肝上界与膈肌的位置一致，约在右侧 第五肋间，肝脏有一定的活动度，可随体位的改 变和呼吸而上下移动；肝下界一般不超过肋弓， 正常情况下在肋缘下摸不到，有时在剑突下可触 及，但一般不超过3cm，而小儿 多可在肋缘下触 及。
（一）真性肝裂伤 轻微损伤出血量少并能自止， 腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。 病人面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速， 继而血压下降。如合并胆管断裂，则胆汁和血液 刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。 有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。
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（二）肝包膜下裂伤 多数有包膜下血肿。
受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上 腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及 有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺 激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血， 包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或 数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状 和体征。
（三）中央型肝裂伤 在深部形成血肿，症
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质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去 活力;
③肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱 落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死肝组织 液化、感染，在腹内形成脓肿。
肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆 汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤，则引起肝 脏缺血和急性腹腔内大出血。
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临床表现
肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、 胆汁引起的腹膜刺激征，按损伤类型和严重程度 而有所差异。