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食品检验检测机构遴选
申报表
检验检测机构名称（盖章）：
隶属法人单位名称（盖章）：
填表日期：
德阳市食品药品监督管理局制
填表说明
一、请各申报单位按照要求提供本表第3-4页的相关材料（盖章）。

二、本表各项内容请打印（签字除外）。

三、填写内容应当准确，项目齐全。

单位名称应当填写全称。

四、所附材料请用A4纸打印，材料前应有目录。

五、请各申报单位签署下列承诺书。

六、本申请表仅作遴选申报用不作为承担任务凭证。

承诺书
本单位向德阳市食品药品监督管理局申报参加食品检验检测机构遴选。

本单位郑重承诺：本单位保证所提交的相关材料的真实性，否则承担相应的法律责任。

法人单位名称（加盖公章）：
法定代表人（签字）：
承诺日期：年月日
一、概况
（一）检验机构名称：
注册地址（法人单位的填写）：
办公地址：
实际地址：
检验机构邮编：
传真：E-mail：
法定代表人：职务：
电话：手机：
负责人/联系人：职务：
电话：手机：
（二）隶属法人单位名称（若检验机构是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：传真：
E-mail：电话：
负责人：职务：
（三）主管部门名称（若无行业、行政主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：传真：
E-mail：电话：
负责人：职务：
（四）企业法人营业执照/事业单位法人证书复印件
（五）检验机构资质认定证书复印件（包括认定的各项参数）二、检测能力
包括食品检验检测场所、实验设备、人员构成等各方面，请
另行提供说明材料。

三、申报项目
（一）国家、省下达的食品安全抽检监测任务：
（二）市本级食品安全抽检监测任务：
四、拟承担检验检测项目的价格（填写不下可另附页）
检验项目检验方法是否具备资质检验价格（元）备注
五、其他需说明的情况
（包括检验检测能力、检验完成时限、能够提供的服务，以及承担易腐食品监督抽检微生物检测与送检方的距离等，请另行提供材料）。