曳引驱动电梯有机房
施工自检报告
使用责任管理单位：
项目名称：
出厂编号：
施工单位：（签章）
XXXXXXXXXXX 编制
说明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及一号修给单、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号修改单等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

也可以用符号表示合格：“√”不合格：“×”无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本自检报告无相关人员签名、未填写自检日期、未加盖自检专用章或公章无效。

5、本报告由计算机打印输出，不得更改，涂改无效。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用管理责任单位和自检施工单
位分别保存。

7、本报告无使用责任管理单位、自检施工单位、制造单位加盖公章无效。

信息表
（一）技术资料检查
（二）设备检查
附表1 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录(单位: m)
注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：
a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；
b.电梯额定速度大于4m/s时，
可以减少到1/3，但是不小于0.28m。

2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。

附表2
门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录(单位: mm）
轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)
电梯使用单位安全管理承诺书
根据国家质监总局TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号修改单及TSG T7001-2009及TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设
备安全法》规定。

我方在电梯日常运行管理过程中会切实履行以下职责：
(一)保持电梯紧急报警装置能够随时与使用单位安全管理机构或者值班人员实现有效联系；
(二)在电梯轿厢内或者出入口的明显位置张贴有效的《电梯使用标志》；
(三)将电梯使用的安全注意事项和警示标志置于乘客易于注意的显著位置；
(四)在电梯显著位置标明使用管理单位名称、应急救援电话和维保单位名称及其急修、投诉电话；
(五)医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯，由持证的电梯司机操作；
(六)制定出现突发事件或者事故的应急措施与救援预案；
(七)电梯发生困人时，及时采取措施，安抚乘客，组织电梯维修作业人员实施救援；如我单位无能力施救，会采取合同约定的方式中明确由具有相关资质的电梯维保单位从事紧急救援工作。

(八)在电梯出现故障或者发生异常情况时，组织对其进行全面检查，消除电梯事故隐患后，方可重新投入使用；
(九)电梯发生事故时，按照应急救援预案组织应急救援，排险和抢救，保护事故现场，并且立即报告事故所在地的特种设备安全监督管理部门和其他有关部门；
(十)监督并且配合电梯安装、改造、维修和维保工作；
(十一)对电梯安全管理人员和操作人员进行电梯安全教育和培训；
（十二）本单位为该电梯的安全管理责任主体单位；
（十三）在更换使用管理责任单位时，确保所有电梯资料移交齐全。

（十四）特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。

（十五）特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

（十六）特种设备使用单位应当对其使用的特种设备进行经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录。

（十七）特种设备使用单位应当对其使用的特种设备的安全附件、安全保护装置进行定期校验、检修，并作出记录。

特此承诺。

使用单位(签章)：
日期：年月日。