临床医师《内科学》糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。

高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。

除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。

久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。

病情严重或应激时发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。

一般以为遗传和环境均起作用。

临床上分Ⅰ型（胰岛素依赖型）和Ⅱ型（非胰岛素依赖型）。

（一）临床表现1.代谢紊乱症侯群"三多一少"，即多尿、多饮、多食和体重减轻。

Ⅰ型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。

考试大网站收集Ⅱ型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。

患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。

高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变至视力模糊。

2.并发症和（或）伴发病（1）急性并发症1）糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。

2）感染，常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，反复发生，泌尿道感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见。

肾乳头坏死是严重的并发症。

（2）慢性并发症1）大血管病变主要是大、中动脉粥样硬化。

大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

大血管疾病的危险性与LDL，VLDL正相关，与HDL2 ch水平负相关。

胰岛素性激素，生长激素，儿茶酚胺等也参与动脉粥样硬化的发生发展。

肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足导致肢体环疸。

2）微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。

微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。

山梨醇代谢增强，生长激素过多，血流动力学改变，2.3～DPG等与微血管病变有关。

①糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因，在Ⅱ型糖尿病，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。

糖尿病肾病的发生发展可分为五期：①I期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。

良好治疗也使病变回复正常。

②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或呈间歇性增高（如运动后）③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。

即AER持续在加15～200μg／min，（正常人<10μg／min.）④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200μg／min，即尿白蛋白排出量>300mg／24h，相当于尿蛋白总量>0.5g／24h，肾小球滤过下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。

⑤V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。

严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。

减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。

抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可减轻微量白蛋白尿。

②糖尿病性视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类。

I期：微血管瘤，出血为非增殖型病变；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；以上3期（Ⅰ～Ⅲ）为背景性视网膜病变。

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；Ⅵ期：由于血凝块机化，纤维组织牵拉，继发性视网膜脱离，失明。

以上Ⅳ～Ⅵ3期为增殖性视网膜病变（PDR）。

新生血管出现为主要标志。

严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应用口服降糖药的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。

③心脏微血管病变和心机代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。

3）神经病变（很重要考点：DM神经病变有哪些特征？）主要是微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。

临床上先出现肢端感觉异常，分布呈袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。

随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。

后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪肌萎缩多见于足小肌肉和大腿肌。

自主神经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。

临床表现有瞳孔改变（缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在）和排汗异常（无汗、少汗或多汗），胃排空延迟、腹泻（饭后或午夜）、便秘等胃肠功能失调，体位性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等心血管自主神经功能失常，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、阴茎勃起功能障碍等。

4）眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。

5）糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疸等病变，统称为糖尿病足。

（名词解释，什么是糖尿病足？）由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎（Charcot关节），好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。

（二）实验室检查1.尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，每日4次尿糖定性检查（三餐餐前和晚上9～10时或分段检查），和24小时尿糖定量可作判断疗效指标，并供调整降糖药物剂量的参考。

2.血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。

正常范围为3.9～5.6mmol／L.又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。

3.葡萄糖耐量试验，有口服和静脉注射两种。

其中，口服葡萄糖耐量应在清晨空腹进行。

4.糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定病情控制不良者其GHbA或GHbA1C较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。

考试大网站收集GHbA1测定可反映取血前4～12周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。

FA测定反映糖尿病患者近2～3周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。

但一般认为，GHbA1和FA测定不能作为诊断糖尿病的依据。

5.血浆胰岛素和C-肽测定，有助于了解B细胞功能（包括储备功能）和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。

（三）诊断标准（重要考点，考生需牢记）。

1.有糖尿病症状，随机血糖≥11.1mmol／或空腹血糖FPG≥7.8mmol／可确诊。

若随机血糖＜7.8mmol／L，FPG＜5.6mmol／L，可排除糖尿病。

2.可疑结果行OGTT，2h血糖≥11.1mmol／L可确诊，＜7.8mmol／L，可排除。

3.如无症状，除上述2项标准外，还需符合口服葡萄糖1h血糖≥11.1mmol／L，或另一次OGTT2h血糖≥11.1mmol／L。

（四）鉴别诊断1.继发性糖尿病肢端肥大症（或巨人症）、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。

长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。

2.药物对糖耐量的影响噻嗪类利尿剂、呋塞米、（速尿furosemide）糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。

3.其他原因所致的尿糖阳性甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1／2～1小时血糖过高，出现糖尿。

肾性糖尿由于肾糖阈降低所致，尿糖阳性，血糖和OGTT正常。

弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1／2～1小时血糖可高于正常，出现糖尿，急性应激状态时，胰岛素对抗激素（如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素）分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。

（六）治疗治疗原则是早期、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。

治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动（学习）能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。

1.一般治疗：健康教育2.饮食治疗（1）制定总热量（2）碳水化合物，约占饮食总热量50%～60%（3）蛋白质和脂肪比例：饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的15%，考试大网站收集成人每日每公斤理想体重0.8～1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5～2.0g，伴有糖尿肾病而肾功能正常者应限制至0.8g；血尿素氮升高者，应限制在0.6g.至少有1/3来自动物蛋白质保证必需氨基酸供给。

脂肪约占总热量30%，其中饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：1：1，每日胆固醇摄入量<300mg.（4）合理分配每克碳水化合物、蛋白质均产热16.7U（kcal），每克脂肪产热37.7U（kcal），将其换算为食品后制订食谱，可按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按4餐分为1／7、2／7、2／7、2／7.每日饮食中。

纤维素含量以不少于40g为宜。

限制饮酒，每日摄入食盐应限制在10g以下。

3.体育锻炼对Ⅰ型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。

对Ⅱ型糖尿病患者（尤其是肥胖患者），适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。

4.口服药物治疗（1）磺脲类口服降糖药：此类药物与位于胰岛B细胞膜上的磺脲类药物受体（SUR）结合后，关闭ATP敏感钾离子通道（KATP），细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛B细胞组织。

SUs类药物治疗Ⅱ型糖尿病患者可改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。

主要适应症是Ⅱ型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在的20～30u以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用Sus类药。

本类药物不适用于Ⅰ型糖尿病患者、Ⅱ型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。

年老患者宜尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生。

SUs的副作用主要是低血糖。

同时注意磺脲类药物治疗与其他药物的相应作用。

（2）双胍类双胍类药可增加外周组织对葡萄糖的摄取，改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与SUS 合用则可增强其降糖作用。