恶性梗阻性黄疸的 外科诊疗与护理
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恶性梗阻性黄疸
• 定义
由恶性肿瘤 导致的直接或间接胆道 梗阻所引起的以高胆红 素血症、组织和体液黄 染、胆管扩张为主要临 床表现的一类疾病。
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恶性梗阻性黄疸常见于
胰头癌
十二指肠乳头癌
胆管癌
胆囊癌 PPT学习交流
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黄 疸 的 诊• 临床表现 断 • 多发于中老年
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胆囊癌
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胰头癌
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胆管癌
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学 诊 断
• MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道 系统。
• MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部 位和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和 定位准确等特点，故优于单纯MRI。
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十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系 膜血管根部淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建。
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方 式 的 选• 胆管癌的手术方式 择
• 上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。
• 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术，
• 下段癌需行胰十二指肠切除术。
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方 式 的 选• 胆管癌的姑息治疗 择
• 确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大
• 确定肿瘤大小 • 确定有无淋巴结转移和远处转移
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学 诊 断
• 常用的影像学检查有： B超， CT，MRI，MRCP，ERCP，
PET-CT。
• 各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当 使用。
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影像学诊断
• B超
• 普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清楚，可 准确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但易受周围消化 道气体干扰。
• 彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。 • 内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆道、胰
腺、胆囊肿瘤诊断价值高。
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普通B超 超声内镜 彩超
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学 诊 断
• CT检查
• 不受肠腔气体干扰，同时又能显示病变范围与周围血管 的关系和腹腔淋巴结有无转移；
• 增强扫描时病变出现不同程度强化。故对癌肿可切除性 判断敏感性、特异性均较B超高
• 对于不能耐受手术的病人也可经此行姑息治疗。
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ERCP
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ERCP支架植入
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学 诊 断
• PET-CT
• 将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而 PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、 准确、特异及定位精确等特点 。
补充维生素K，保肝，营养支持
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术前是否需要减黄
争议
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方 式 的 选• 胰十二指肠切除术（PD术）
择 • PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶腹部和 十二指肠乳头恶性肿瘤的统称)和远端胆管癌的主要治 疗方式。
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肠 切 除• 手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包括胆 术 囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同时清除肝
• 对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗阻以上胆
管空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内架桥式置管行胆肠
转流术，通过肿瘤段胆管置支持管引流，以及经PTC或
ERCP置入内撑支架（stent）等。
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姑息治疗
ERCP内支架植入
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治 疗
PTC支架植入
PTCD
ห้องสมุดไป่ตู้
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肝门部胆管癌
MRI+MRCP
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学 诊 断
• PTC(经皮肝穿刺胆管造影)
• 可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和胆管扩 张程度。
• 其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取代，除 非对于无法行手术切除的病人同时进行胆汁引流(PTCD) 或支架植入。
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PTC→PTCD
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PTC→胆管支架
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学 诊 断
• ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)
• 不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆胰液进行 细胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检出率和梗阻部位性 质的鉴别。
• 对于深度黄疸肝功能损害较重的病人可经内镜放置鼻胆管 (ENBD)或内支架管引流进行术前减黄。
• CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或胰胚 抗原(POA)等持续升高，
• 相对而言，CA 19-9诊断价值更高。
• 文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结果显示 80.3％ 患者超过参考值
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学 诊 断
• 影像检查的作用
• 鉴别内科黄疸和外科黄疸 金标准：有无胆道扩张。
• 早期常无特异性表现
• 常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行性加重。
• 皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血
• 中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊。
• 可合并胆道感染。
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室 诊 断
• 临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高，血清胆红 素进行性升高以直接胆红素升高为主。
• 胆道系统肿瘤较早出现淋巴转移，术前行PET-CT检查可 明确肿瘤性质，确定肿瘤分期，有无淋巴结转移及远处 转移，从而指导治疗，避免不必要的手术。
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PET-CT 胰头癌
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PET-CT 胆囊癌
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黄 疸 的• 术前准备 治 疗
长时间黄疸
维生素K吸收障碍 肝功能损害 营养不良
• 胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
• 胆囊癌扩大根治术：部分Nevin Ⅲ、Ⅳ期病人。
• 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起的 梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。
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黄
疸
的 护• ERCP的护理
• 术前护理：
理
• 器械准备：
• 常规ERCP 术前准备，采用电子胃镜、造导丝、斑马导丝、直径0.18-
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方 式 的 选• 胆囊癌的病理分期 择 • 按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：
• Ⅰ期：粘膜内原位癌；
• Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层；
• Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；
• Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移；
• Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。
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方 式 的 选• 胆囊癌的手术治疗 择 • 单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ期。