同意上述第 项要求。
医师签名： 护士签名：
患者签名：
委托人签名： 与患者关系：
乐 昌 市 第 二 人 民 医 院
院前医疗急救病历
药物过敏： 呼叫来源：
姓名： 性别： 年龄： 职业
住址： 工作单位：
联系人： 联系电话： 出诊地点：
出诊时间： 年 月 日 时 分
到达患者身边时间： 时 分
现场情况：P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 神志：
既往史：
初步印象：
救治措施：
出诊结果：现场救治 送往医院治疗 转送其它医院 拒绝现场治疗
转送过程中可能出现的风险：
1、转送途中病情加重；
2、转送途中死亡；
3、其它。
患者和（或）家属、委托人意愿：
1、现场救治；
2、我要求送往 医院救治；
3、我不同意现场救治；
4、我不同意转送过程中采取的 救治措施；
5、我不同意送往医院治疗；
6、其它：
医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救治措施，我
拒绝送往医院治疗
急救效果： 有效 无变化 加重 死亡（现场、途中）
到达医院时间： 年 月 日 时 分
病历完成时间： 年 月 日 民 医 院
院前急救病情告知书
姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
单位和住址：
告知时间： 年 月 日 时 分
患者经检查初步印象为：
患者病情状况：