（四）病历书写时限要求（1）
• 1、门急诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及 时完成；急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
• 2、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、 死亡记录、手术记录（术者)于24小时内完成。
• 3、首次病程记录在8小时内完成。 • 4、日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随
• 住院记录的书写形式分为(4)：入院记录、再次或 多次入院记录、24小时内入出院记录、 24小时内 入院死亡记录。
（二） 病历书写的重要性⑴
• 好的病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和 制定预防措施的科学依据。
是医务人员医德考核、技术水平评价的主要依据。 体现了医院的技术水平，管理水平和工作业绩。
时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具 体到分钟； 对病重患者，至少2天记录1次；对病 情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次；
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写的基本要求（3）
• 6.按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应
当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。 • 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
病历书写的基本要求（4）
7.病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级 医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任 。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持 原记录清楚、可辨。修改日期记录在本人签名的下方。
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。
• 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。
• 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
“病历是有历史意义的公共财富，不能看成 个人的小事而漫不经心，要对别人和后人 负责。”
— 张孝骞
8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录（原Pm/am作废）。
病历书写的基本要求（5）
10. 需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检 查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者 本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近 亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字（授权委托 书）；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负 责人签字。医疗机构负责人是指院长或主管院长；授权负 责人一般指医务科长或总值班。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
•
初步诊断
•
l类风湿关节炎
•
痹症（湿热阻络证）
• 处理:1、血尿常规
•
2、ESR、RF、抗CCP、肝功肾功.

•
李XX
门诊复诊病历示例
• 2014-9-12 风湿科
• 病史同前，已行相关检查，关节肿痛无明显变化。
• 查体：同前。
• 血尿常规及肝肾功正常，RF380iu/l、抗CCP463iu/l,ESR48mm/l。
二、门（急）诊病历的书写
• 门（急）诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊疗资料。 • 记录分为初诊病历记录和复诊病历记录
1、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果，诊断及处理意见和医师签名等11项。
2、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等9项。
内容
• 一、 病历概述
• 二、门（急）诊病历的书写 • 三、处方书写规范 • 四、住院病历书写规范
一、 病历概述
• （一）病历的概念及分类
• 新版“辞海”对病历的定义：病历也称“病案”, 是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员对 患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归 等情况的客观和系统的记录。
门诊初诊病历示例
• 2014-9-10 风湿科
• 多关节肿痛3年加重7天。
• 三年前患者无明显原因左手腕关节肿痛，渐累计四肢多关节，一直未系统 检查治疗。近一周来关节肿痛加重，尤双手近端指间关节、腕关节为主，局 部自觉温热、喜凉。饮食二便正常。
• 既往体健，无特殊生活嗜好。
• 查体：一般情况可，心肺肝脾无异。双手近端指间关节2、3、4及双手腕 关节轻度肿胀，压痛阳性，皮肤泛红、皮温略高，其他关节无明显肿胀。舌 质红苔黄腻，脉滑数。
• 为科研教学提供资料；为政府部门、疾病预防机 构和社会医疗保险等机构提供有关决策依据；是 支付医疗费用的重要凭证。
病历书写的基本要求（2）
• 4.文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺， 标点正确,重点突出，主次分明，条理清楚，无错 别字、自造字。
• 5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名（蓝色）。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
病历⑵
• 病历分为门（急）诊病历和住院病历。 • 门（急）诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊
疗资料。
• 住院病历是指患者在住院期间的全部资料，包括 住院志（大病历）、住院记录。