• 做好心理护理，向病人介绍疾病的相关知识及周围环境， 使焦虑情绪得到缓解鼓励病人配合治疗
护理措施
• 每天评估口腔黏膜完整性，每天用氯己定 漱口液做口腔护理，观察口腔黏膜颜色性 质若有改变立即采取措施
• 禁食期间，静脉补充营养液 • 保持环境温度湿度稳定，体温升高是给予
物理降温，必要时遵医嘱予药物降温，监 测用药后体温变化 • 拔除气管插管后，鼓励患者咳嗽
阳性体征
• CT • 13/121.双侧基底节区多发性脑梗塞，2.脑萎
缩，3.少许头皮血肿；4.颈椎退行性变，颈椎 未见骨折 • 17/121左侧额颞顶部急性硬膜下血肿并脑疝 形成2两侧基底节区小缺血灶3脑白质缺血性 改变，局部脑萎缩
• 血气分析
阳性体征
• 离子
阳性体征
• 血常规
阳性体征
• 心电图 • 1窦性心律2电轴轻度左偏3左心室肥厚 • CR • 14/121右手各掌、指骨轻度骨质疏松，未
见外伤性改变，2右尺桡骨未见外伤性改变
护理诊断
• 1脑组织灌注异常 与颅内压增高，脑疝有关 • 2清理呼吸道无效:与镇静咳嗽反射减弱有关 • 3气体交换受损与呼吸异常呼吸形态改变有关 • 4体温升高 与体温调节中枢障碍有关 • 5营养失调低于机体需要量 与摄入减少营养不良有关 • 6口腔黏膜改变 与禁食发热经口气管插管有关 • 7疼痛 • 8自理能有关 • 11潜在并发症 意识障碍，呼吸心跳骤停 • 12有皮肤完整性受损的危险
体查
• 生命体征 • 神经系统检查
意识，瞳孔，眼球活动，脑干反射，病理 反射（巴宾斯基征，脑膜刺激征（神经根 受损1屈颈试验2布鲁津斯基征3kerning征） 运动系统检查肌力分级 感觉系统
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护理措施
• 严密观察患者病情变化及生命体征，意识的变化 • 保持呼吸道通畅，加强湿化，适时吸痰，定时翻身拍背 • 床头抬高30。，保持引流管道通畅，注意引流液的量和性
质的改变，准确记录出入量
• 严格执行无菌操作，消毒隔离制度，做好各管道护理，预 防感染
• 保持床单元整洁，做好皮肤护理，及时清理排泄物和分泌 物，减少对皮肤的不良刺激，持续应用气垫床，避免皮肤 局部长期受压
护理查房
时间：2014-12-23 科室：ICU
主持人：邓晓燕
一般资料
• 患者姓名：邝汝金 性别：女 年龄：87岁 • 入院日期：2014-12-13 • 诊断：中医外伤 气滞血瘀症 西医 1重型闭合性颅脑损伤 2右前臂软组织
损伤 左侧硬膜下血肿伴脑疝形成
病情摘要
• 患者，女，87岁，于13/12因跌伤头部及右腕部疼痛出血1小时入住外 一科，入院时神清，头及右腕部疼痛伴头晕，无恶心呕吐无抽搐， 17/12上午突发神志不清，嗜睡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝， 头颅CT示：左侧硬膜下血肿伴脑疝形成，当天上午送手术室在全麻 下行左额颞顶去骨瓣血肿清除加置管引流术，手术经过顺利，因病情 危重转入我科治疗；转入时体查：心率77次/分，血压192/97mmHg， 血氧饱和度100%，昏迷状态，疼痛刺激无反应，双侧瞳孔直径 1.0mm，对光反射消失；停留左侧硬膜下引流管，转入后即行呼吸机 辅助通气，脱水降颅内压治疗，转入时用硝酸甘油降压，于17/12十 七点停硝酸甘油，输过2单位悬浮红细胞。T38-38.9冰敷各大动脉， 肌注安痛定。持续力月西镇静。18/12呈意识模糊状态，可按嘱点头、 睁眼及活动肢体，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射灵敏， 19/12拔除左侧硬膜下引流管.20/12停呼吸机，拔除经口气管插管，血 氧在95％以上